外伤性迟发性脾破裂的诊治体会

陈 勇，郑 锋，潘 锋，骆晓业，高亚洲

(临安市中医院，浙江 临安 311300)

·基础与临床研究·

外伤性迟发性脾破裂的诊治体会

陈 勇，郑 锋，潘 锋，骆晓业，高亚洲

(临安市中医院，浙江 临安 311300)

目的：探讨外伤性迟发性脾破裂的诊断和治疗。方法回顾分析我院收治31例外伤性迟发性脾破裂的诊断和治疗情况。结果本组31例，其中15例经非手术保守治疗痊愈， 15例接受手术治疗，多数采用粘合剂止血和缝合修补方法取得成功，只有2例需要切除部分脾脏。1例由于误诊导致死亡。结论成功诊治外伤性迟发性脾破裂首先要准确掌握病史及病程进展并结合影像学检查及时作出准确判断，然后选择正确治疗方法，尽可能保留脾脏。

迟发性脾破裂, 保脾手术

Abstract：[Objective]To investigate the diagnosis and treatment of traumatic delayed rupture of spleen. [Method] 31 cases of traumatic delayed rupture of spleen were included in the current study and the diagnosis and treatment were reviewed. [Result] 15 cases were recovered without operation. 15 cases received surgical treatment. Technique of homeostatic suturing and applying homeostatic adhesive were effective for most cases; and only 2 cases received partial splenectomy. 1 death occurred because of misdiagnosis. [Conclusion] Successful diagnosis and treatment of traumatic delayed rupture of spleen depends on Careful history taking and medical surveillance combining with radiological examination helps doctor to give accurate diagnosis of traumatic delayed rupture of spleen and subsequently to choose suitable treatment. Spleen should be retained as much as possible.

Keywords: delayed rupture of spleen； spleen-preserving surgery

脾脏是腹腔中实质性脏器最容易受到损伤的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%～40%[1]，而迟发性脾破裂( Delayed Rupture of Spleen，DRS)是脾外伤破裂的一种特殊类型，脾外伤后48 小时内并未出现明显症状体征，此后局部血肿冲破包膜或凝血块而出现典型的出血和腹膜刺激症状，约占脾破裂的14%～20%[2]。DRS出血多、病情重，外伤病史隐匿，病情变化快，易误诊，若不能在短时间内明确诊断，病死率高[3]。我科自2000年2月至2010年2月间共收治31例DRS患者，现将诊治体会报道如下。

1 临床资料与分组

1.1 临床资料

本组共31例，男20例，女11例，年龄20～67岁，平均41岁。受伤至首次就诊时间0.5～12小时不等。交通事故伤10例，坠落伤6例，拳击伤4例，重物压伤5例，撞击伤6例。合并长骨骨折10例，合并肋骨骨折5例，合并骨盆骨折1例，合并颅脑损伤3例，合并肾挫伤1例。24例(77%)首次就诊仅有不同程度的左上腹痛或压痛，另7例无明显腹部症状，其中11例行腹腔穿刺检查均阴性；22例行B超检查，其中13例提示脾回声不均，包膜完整；6例提示脾破裂伴包膜下血肿，另3例未提示异常。CT检查提示脾破裂伴包膜下血肿2例。另7例未作任何辅助检查，也未留观。外伤后发现脾包膜破裂，腹腔中有积血时间： 48 小时～ 7 天 20例， 7～14天 8 例， 15～30天 2例， 1月以上1例(受伤后40天)。脾破裂分级：手术组15例依据标本或术中所见，结合我国脾损伤分级法[4]，均为Ⅰ～Ⅱ级；保守组中10例入院后行增强CT检查确认为Ⅰ～Ⅱ级损伤，余5例无法准确判定。

2 治疗方法

2.1 保守组

对31例先进行保守治疗，具体措施：(1)置外科监护病房内，动态监测生命体征和腹部情况； (2)绝对卧床休息1～2周； (3)禁食、胃肠减压； (4)快速补液以维持水电解质平衡，部分患者需适量输血；(5)动态监测血红蛋白、血细胞比容及尿量情况； (6)应用止血剂及广谱抗生素； (7)定期床旁复查B超，必要时复查CT。

2.2 手术组

对上述病例经输血或补液等保守治疗措施后血液动力学仍不稳定患者，及术前未明确诊断的腹腔内出血者进行手术治疗。其中单纯粘合剂止血3 例( Ⅰ级) ，单纯缝合修补4例 ( Ⅰ/Ⅱ级) ，单纯缝合修补+粘合胶止血6例( Ⅰ/Ⅱ级) ，脾部分切除2例( Ⅱ级) 。

3 结果

本组除1例患者因门诊误诊，未作留观处理，回家后发生大出血休克，抢救不及时导致死亡，后经尸检确诊为迟发性脾破裂。余 30例均治愈出院，其中保守组15例，手术组15例。保守组经约2周左右治疗后，复查血液动力学及影像学确认稳定，保守成功后出院；手术组术后均一期愈合，平均住院时间14天，3例术后并发左侧肺部感染，经积极抗炎治疗后痊愈，余并发症未见。

4 讨论

所谓DRS是指中央型破裂和包膜下破裂发展而成的真性破裂[5]。大多是在某些微弱外力作用下而突然发生。它的特点在于脾脏虽受外伤破裂,但包膜完整,腹腔中无血液,血液动力学大多较稳定(有合并症例外),腹部症状除有左上腹疼痛或压痛外,大多无其它特征,极易误诊。这种情况常发生在外伤后1～2周[6]，尤其1周内多见，本组受伤后1周内发现脾包膜破裂,腹腔中有积血为20例，占64.5%，因此，对于上腹部外伤后高度怀疑脾破裂的患者，住院观察时间不应少于1周。同时要求急诊医师有高度的警惕性，不能满足于抢救明显的头颅外伤,四肢骨折，外出血等，更不能仅凭一次腹穿就轻易排除脾破裂。我们结合自身诊治体会及文献资料认为,有左上腹或左肋部外伤史的患者者可按以下程序进行DRS的排除:(1)对患者的受伤时间、受伤经过、受伤部位及伤情严重程度进行综合分析脾破裂的可能性大小；(2)除做腹穿外,应强调B超检查。本组患者中有11例行腹腔穿刺检查为阴性，但其中3例B超提示脾破裂考虑，再次行B超引导下穿刺为阳性。因此B超检查必不可缺；(3)对高度怀疑者可将增强CT作为临床主要检查手段。本组病例中有5例行增强CT检查，2例提示脾破裂伴包膜下血肿。增强CT对脾创伤的敏感性和准确性较高，Impellizzeri等[7]报道为95%，同时对于首次常规CT检查为阴性而又高度怀疑DRS的患者则可采取分时段后复查或行增强CT检查，并可根据CT对脾脏创伤分级，指导手术术式选择并进行观察随访[8]。但CT检查时间较B超长，尤其低排CT耗时更长，并存在造影剂外渗、过敏等风险，因此对于生命体征不稳定的患者不首先推荐。

脾切除术是治疗脾外伤的传统方法，但是随着对脾脏功能的深入研究，现代外科越来越慎用脾切除术。脾脏除了具有造血、储血和毁血的生理功能外，更有着极其重要的免疫功能，是全身最大的淋巴器官。脾脏具有强大的过滤功能，每天约有350L血液经过脾脏，血液中的感染病原菌、颗粒抗原、衰老红细胞碎片及异物均被过滤清除。脾脏还可产生免疫球蛋白、补体、调理素和促吞噬激素等免疫成分，发挥免疫调节作用。全脾切除术后对感染性疾病易感性增加，可能出现凶险性感染。脾脏还有肿瘤免疫作用，对早期恶性肿瘤确具抗癌作用。切除脾脏后对全身血液流变有一定的影响，脾切除术后病人处于高凝状态，是术后血栓和栓塞发生的基础。因此，保留脾脏治疗脾外伤意义重大。

对于DRS患者的保守治疗，非手术治疗适应症：(1)经B超和CT确认脾损伤为Ⅰ-Ⅱ级。本组所有患者均为Ⅰ-Ⅱ级脾损伤，因此有条件接受保守治疗，而且脾损伤分级均由有高年资影像科医师提供，为治疗方案选择提供了可靠依据；(2)生命体征或血液动力学指标稳定，或者入院时血液动力学不稳定，经补液或少量输血后保持稳定。本研究保守组所有15例患者生命体征一直稳定，非手术治疗取得成功，而对于经补液或少量输血后不能维持血液动力学指标稳定患者及时选择手术治疗，也均获得治愈；(3)有连续监测条件和及时手术条件。本组患者除了1例外均收入外科重症监护室，配有专门的医护人员，24小时监护，因此能够及时发现需要手术治疗的患者，另外手术室和麻醉科人员安排妥当，做好随时手术准备。

近几年来, 由于对于脾脏解剖结构和功能研究的不断深入,以及脾脏外科技术的长足进步，脾外科已由最初的“随意切脾”阶段,随后的“非选择性保脾”阶段,发展到今天的“选择性保脾”阶段,保脾观念已基本达成共识[9]。脾外伤保脾开展保脾手术的基本原则是先保命后保脾；根据脾损伤程度恰当选择保脾措施；多种保脾措施可联合应用，如脾动脉结扎和缝合修补等。根据损伤程度、范围、有无合并伤、体质，术者经验和医疗条件进行综合考虑，保守治疗与保脾手术治疗相结合，严格掌握适应证，选择适当的治疗措施，可达到满意的治疗效果。本研究中，手术组所有15例患者脾损伤为Ⅰ-Ⅱ级，其中13例采用粘合剂止血和缝合修补方法取得满意止血效果，有2例术后发生肺部感染并治愈，未出现其他并发症。只有2例Ⅱ级脾损伤患者采取修补方法未取得成功，不得不切除部分脾脏，所保留脾脏不少于原脾脏体积的1/3，且尽可能保留正常的血管，术后1例发生肺部感染，经抗炎治疗后痊愈。因此，对于Ⅰ-Ⅱ级脾损伤患者大多数可选择修补手术，成功率较高，并发症少。

综上所述，DRS的诊断治疗仍是临床工作中的重大课题，如何准确掌握患者病史及病程进展，将各种常规及影像学检查手段有效结合以作出明确诊断，短时间内完成治疗，并使患者痛苦小，尽可能保留脾脏仍是工作中的重点。因此，在判断病情过程中，应充分利用各种影像学手段，快速、准确做出判断，进而选择正确治疗方式，以减少患者痛苦，尽量保留脾脏，提高其术后生活质量。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6 版.北京：人民卫生出版社, 2005.425-426.

[2]Dang C, Schlater T, Bui H, et al. Delayed rup ture of the spleen [J]. Ann Emerg Med, 1990, 19 (4) : 399-403.

[3]Samaiya A, Gup ta S, Chumber S, et al. Blunt abdominal trauma withdelayed rup ture of splenic haematoma in a haemophiliac patient[J]. Haemophilia, 2001, 7 (3) : 331-33.

[4]张 峰,姜洪池,乔海泉,等.脾脏损伤的临床分级[J].中华肝胆外科杂志,1998,6(2):99.

[5]朱上林.腹部外科学[M].上海:上海科学技术文献出版社,1992.534.

[6]郁解非.外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 1984.409.

[7]ImpellizzeriP,CutrupiA,ChiricoMR,eral.Conservative treatment of pediatric spleen trauma，twenty years of esperience.Pediatr Med Chir，2007，09(1)：38-43.

[8]Rydberg J，Buckwalter KA，Caldemeyer KS，etal.Multislicion CT:scanning techniques and clinical applications.Radiographics,2000,20(6):1787-1806.

[9] 陆朝阳,姜洪池. 再论无辜性脾切除〔J〕. 中华肝胆外科杂志, 2007, 11(10) : 652-651.

Experience of diagnosis and treatment of traumatic delayed rupture of Spleen

CHEN Yong, ZHENG Feng, PAN Feng, LUO Xiaoye, GAO Yazhou

(Lin’an Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhejiang 311300，China)

R657.6+2

B

1672-0024(2012)02-0053-03

陈 勇(1963-)， 男，浙江临安人，本科，副主任医师。研究方向：普通外科及肿瘤外科方向