医学生医疗风险防范和医患关系认识的调查与改进尝试

张海邻，郑亚兵，傅优扬，梁志强

(温州医学院第二临床医学院，浙江 温州 325027)

·教育教学管理·

医学生医疗风险防范和医患关系认识的调查与改进尝试

张海邻，郑亚兵，傅优扬，梁志强

(温州医学院第二临床医学院，浙江 温州 325027)

目的：了解医学实习生医疗风险防范意识和医患沟通知识掌握的现状，为教学医院制定相应的措施提供依据。方法对132名医学实习生医疗风险防范和医患沟通认识进行问卷调查。结果大部分医学实习生认为医疗是个高风险职业，目前医患关系紧张，医患沟通是改善医患关系的重要方法，期待学校能加强医疗风险防范和医患沟通教育。结论医学院校应将医患沟通学列入必修课，教学医院应加强医疗风险防范教育，在实习带教过程中注重医患沟通模拟教育和考核。

医患沟通；医疗风险；医学生

Abstract: [Objective] To realize current situation about medical students’ cognition of medical risk prevention and mastery of physician-patient communication skill. [Method] A questionnaire survey was carried out in132 medical internship about cognition with medical risk prevention and physician-patient communication. [Result] Majority of the surveyed internship believed that health care was a high risk profession. At present, there is a trouble relationship between physician and patient. So, communication is an important way to improve this strained relationship. Medical colleges are required to strengthen the education in terms of medical risk prevention and physician-patient communication. [Conclusion] Physician-patient communication study should become a required course in medical college. Teaching hospital should enhance medical risk prevention education and pay attention to physician-patient communication mock training and test.

Keywords: physician-patient communication；medical risk prevention；medical students

随着社会的进步和人们道德观念、价值观念的变化，医患关系面临着新的考验。面对医患关系堪忧的现状,对医务人员开展医患关系和医疗风险教育就显得尤为重要[1]。对医学生进行正面引导和教育，是防范医疗风险的关键，也直接关系到来来的医患关系[2-3]。为了解医学实习生医疗风险防范意识和医患沟通知识掌握的现状，为教学医院制定相应的措施提供依据，我们对132名医学实习生的医疗风险防范和医患沟通知识进行问卷调查，分析报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2011年7月在温州医学院附属第二医院实习的医学本科生150名，其中临床医学专业95名，医学影像20名，眼科学10名，中医10名，麻醉10名，预防医学3名、法医2名。

1.2 调查方法

采用问卷调查法。教研室统一制定医疗风险防范和医患沟通认识问卷调查表，随机发给在我院实习的医学本科实习生，请他们按照统一要求回答相应的问题。调查内容包括：对执业风险的认识、医患关系的认识、医患沟通的看法、对目前学校医患沟通教育的建议等共18个问题。

2 结果

共发出问卷150份，回收145份，有效问卷132份，有效回收率88%。

2.1 关于执业风险

被调查的学生中，73名(55.5%)认为医生和护士均为执业风险高的职业，50名(37.8%)认为医生是高风险职业；各有53名(40.2%)和54名(40.9%)学生认为外科和儿科是执业风险最高的科室；有47名学生(32.9%)曾经在实习期间遇到医疗纠纷；130名学生(98.5%)认为医疗纠纷会不同程度影响医院及医护工作者的正常工作和生活。

2.2 关于医患关系

被调查的132名学生中，认为医患关系有点紧张和很紧张的分别为68名(51.5%)和23名(17.4%)；在导致医患关系紧张的主要原因上，认为患方为主要因素仅有9名(6.8%)，35名学生(26.4%)认为医院或医生是主要原因，另有88名(66.7%)学生认为其中最主要的原因是政府和媒体。其中有100名(占75.8%)学生认为影响医患关系的主要医方因素是医护人员缺乏沟通意识和技巧，其他还有医护人员责任心不强，没有遵守医疗规章制度和操作规程(35.6%)、法制观念淡薄，忽视了患者的知情权和隐私权(26.5%)等；非医方因素则包括：政府对医疗卫生投入不足(65.2%)、媒体舆论对医患关系的负面报道(62.1%)、医患之间的信任度降低(61.4%)等。

2.3 关于医患沟通

132名学生中，59名(44.7%)认为医生很少主动开展医患沟通，51名(38.6%)认为医生沟通不足；53名(40.2%)认为医生开展的医患沟通不是非常有效，48名(36.4%)则认为医生存在医患沟通方法欠缺、沟通不良的情况；只有9名(6.8%)学生认为医患沟通和实习生无关，却有50名(37.9%)学生认为自己会比老师更有耐心和亲和力。

95名(72%)学生认为学校虽有医患沟通教育，但和实际有出入；有59名(44.7%)认为应将医患沟通教育列入必修课，只有9名学生(4.1%)认为学校开展医患沟通教育不重要或无所谓；关于医学生医患沟通能力是否应被列入各级考核，55名学生(41.7%)认为很有必要，29名(22%)认为没有必要。

2.4 其他

关于医疗文书，只有40名(30.3%)学生认为很有必要，有助于诊疗与病例分析，30名(22.7%)学生认为大部分都没有必要，只是医方为保护自己的无奈之举；关于各种检查，89名(69.4%)学生认为并不是全部有必要，应该根据病人情况调整，减少病人费用。在回答“如果再做一次选择，你是否仍愿意学医”时，仅有11名(8.3%)学生回答“十分愿意”，而有45名(34.1%)回答“不会”。

3 分析和讨论

3.1 关于执业风险和医患关系

本次调查发现，大部分医学实习生对医疗工作的高风险有着清醒的认识，并认为执业风险可能带来医疗纠纷。这就要求我们在医学生实习阶段要特别重视执业风险和医疗安全教育。但本次调查发现的两个问题同样值得关注：一是很多学生对学医的选择产生动摇或怀疑，这可能和目前就业和考研压力有关，但也提醒我们要客观分析行业现状，不要过度强调执业风险，要注意适度引导；二是虽然大家认为医疗执业风险较大，但对医疗文书书写和必要的辅助检查认识尚不一致，要求我们对实习生要加强法律意识和法律文书的教育。

在造成医患关系紧张的主要原因上，有66.7%的学生认为是政府和媒体，这样的结果引人思考。目前资讯发达，各种信息也是良莠不齐，如何正确引导应该引起学校的重视。26.4%的实习生认为医方是医患关系紧张的主要原因，其中医患沟通不良是最主要的因素，其中包括医生的主动性不够、缺乏有效沟通等，说明要强化及重视医学生的沟通技巧培训。

3.2 关于医患沟通教育

医学生是未来的医生，必然要面临与病人沟通的问题。良好沟通的能力是医学实习生成为一名合格医生不可缺少的条件[4]。美国医学院校十分重视医学生沟通能力的培养，把它列为21世纪医学生教育课程重点加强的9项内容之一。美国医学院协会、美国医学教育联络委员会等组织要求医学教育工作者在培养未来医生时，仔细讲解、传授、评估其交流技能，使每一位医生不仅具备精湛的医术,更具有良好的沟通能力[5]。然而，现今我国的医学教育大部分仍停留在对医学知识的传授，在培养学生与患者交流能力方面尚无相关系统课程。我校虽然从2008年开始开设医患沟通选修课，但覆盖面还不十分广泛，尤其是选修课主要面对1～3年级的学生，临床老师的参与性不够。因此本次调查中72%的学生认为学校的医患沟通教育理论性过强，解决实际问题的能力不足，有44.7%的学生认为应将医患沟通教育列入必修课，因此医学院校在医患沟通教育方面仍有大量的工作要做。

3.3 我们的尝试

作为医学院校的附属医院，能为医学生医疗风险防范和医患沟通教育做些什么？我们将医疗风险教育纳入医学实习生的教学内容，取得了一些经验。

3.3.1 医疗风险防范教育和沟通知识培训 在实习生进点的一周内集中培训，请医务科讲解医患纠纷及其对策、我国医疗风险成因分析方法及常见风险因素、医疗事故的认定和法律责任、《医师法》、《侵权责任法》解读、医疗文书书写和医疗风险防范、知情同意等内容。在实习阶段的前2个月邀请学校社科部等老师讲授人际沟通知识、医患沟通能力、医患沟通的方法，请医院相关临床科主任讲解医患沟通实践和技巧并展开讨论等。上述教学内容采用授课、自学和讨论结合的方法，集中培训6学时，小讲课8个学时，实践课6个学时合计20个学时。经过在儿科实习学生中2年的试行，制定了一份《医疗风险防范和医患沟通》教学大纲与学习指导(草案)，准备在全院推行。

3.3.2 医患沟通带教模式的改革 医学生入科后带教老师及时讲解相关规章制度，介绍规范的医疗流程。在实习过程中，带教老师在和病人进行沟通时让医学生在场，现场学习沟通的意识和内容，了解病人及其家属的心理需求。同时我们尝试场景模拟的教育模式加强实习生医患沟通技巧的培训。所谓场景模拟的教育模式，就是将学生分成2个小组，一组扮演医生方，另一组扮演病人方，并将诊疗过程分为3个阶段。第一阶段为入院阶段。医生向病人询问病情，病人配合医生主动描述症状并提出担心的问题。医生初步分析病情，告知病人所需检查及初步治疗方案，并回答病人疑问。在这个阶段，病人方的症状和体征由教师提供，但所问问题由学生自行准备。作为医生方的学生则对症状体征进行相关的准备，进一步向病人提出需要补充了解的内容，给出初步诊断和初步治疗方案，并告知确诊所需要的检查。第二阶段为住院阶段。在这个阶段，病人的诊断已明确，由教师给出疾病名称。由医生方向病人方解释该病的常见病因、转归、治疗方案、药物的副作用或手术的风险及预后等。病人方可提出关心和担忧的问题，医生方再进一步解释。第三阶段，若治疗有效，由医生方告知病人方出院后的注意事项及随访的要求。若治疗无效或病情恶化，医生方告知病人方理由并采取补救措施或改变治疗方案。病人方可以提出疑问，由医生方解释。在整个过程中，带教教师负责现场评点双方的表现，并给出评价和改进意见[6]。

3.3.3 医患沟通考核的尝试 在儿科出科考试中尝试增设医患沟通技巧的考核，同样采用模拟场景，学生扮演医生，老师扮演家属。模拟家属向医生询问病情的方式，老师在询问过程中穿插需要学生掌握的知识点如诊断依据、治疗方案、住院时间、化验单解读等，并考察学生的沟通、协调和语言表达能力，老师予以点评并将分数计入出科考总分。模拟沟通环节不仅能考察学生的知识点，还能使考核更接近临床实际，加深对知识的理解和记忆。同时，模拟的沟通环节还能临时设置不同的情况，检验学生的反应、协调和语言表达能力，有利于增强学生的交流信心。这种体验对学生日后走上工作岗位、面临真正的医患沟通有很大的帮助，学生也普遍反映良好。

3.4 我们的建议

一是将医患沟通学列入必修课，使每个医学专业的学生都能接受医疗风险防范和医患沟通教育。在课程上融合相关学科知识，吸纳来自不同学科领域的专家共同备课和讲课；适当安排见习，注重理论与实践紧密结合；教学方法采用PBL教学方法，增加互动环节。

二是强调对带教师资的培训。应充分认识到医学生医疗风险防范和医患沟通能力培养的特殊性与重要性，加强教学医院的教学功能，提高师资队伍素质，加强教学质量监控。教学医院应具有统一规范的带教理念，不应因专业的不同或带教老师的差异而有所区别，这样实习生在轮转中可不断强化规范的医疗行为的概念，培养良好的工作习惯。

三是让医学生早期接触临床，这是当前世界各国高等医学教育课程改革的趋势。早期接触临床不仅对于培养学生的职业素质，激发学习兴趣有很大的作用，也能使医学生尽早认识到防范医疗风险和建立良好医患关系的重要性。

学校可采用暑期导医、社区医疗、护理实践等方式让医学生早期接触临床，并在教师培训、教学内容和教学组织上加强管理，保证效果。

四是在学生出科考试中增加医患沟通技能考核。考核形式可以采用模拟病例进行考核，也可选用经过培训的标准化病人进行考核，制定与患者交流的量化表格以及患者评价表，用于考核或反映医学生在见习或实习中与患者交流沟通的情况，考核分数以一定的比例纳入出科考试总成绩。同时创造条件逐步在医学生上岗前的执业资格考试，毕业考试以及执业考试中增加医患沟通考核。

[1] 陈校云,孙纽云,高光明,等.我国医疗风险成因分析方法及常见风险因素[J].中国医院,2011,15(5):6-9.

[2] 张少华，吕波，马德奎，等.实施医学生医患关系及医疗风险教育必要性的思考[J].医学教育，2005，5：53-55.

[3] 张海邻，徐辉，阮积晨,等.加强医学生医患沟通能力培养的几点思考[J].浙江医学教育,2008,7(1):36-39.

[4] 汤莉莉.医患沟通现状调查背景下的医学生医患沟通培养探讨[J].南方论刊,2010,4:76-77.

[5] 王劲,戴肖黎.美国医学生医患沟通能力的培养及启迪[J].全科医学临床与教育,2005,3(3):166-167.

[6] 梁志强.对在实习阶段加强医患交流沟通教育的思考[J].卫生职业教育,2011,29(10)87-88.

A survey of cognition about medical risk prevention and physician-patient relations in medical students and possible ways for improvement

ZHANG Hailin, ZHEMG Yabin, FU Youyang, LIANG Zhiqiang

(The Second Clinical College, Wenzhou Medical College, Zhejiang 325027, China)

G642.0

B

1672-0024(2012)02-0007-04

张海邻(1971-)，男，浙江慈溪人，硕士，主任医师，副教授。研究方向：儿科呼吸，儿科医学教育