腹腔镜治疗急性化脓性胆囊炎临床分析

河南省南阳市南召县人民医院普外科，河南南阳 474650

急性化脓性胆囊炎在临床中经常遇到，究其原因，大多是由于结石嵌顿、胆囊管梗阻、细菌感染、胰液反流、胆囊壁血液循环障碍及胆道蛔虫等疾病引起。本病主要表现为胆囊肿胀变大，患者高热腹痛，若未能及时解除胆囊管梗阻，胆囊壁会因血运障碍而发生坏死甚至穿孔。若伴有细菌感染，病程可迅速发展，胆囊内潴留大量内含细菌、细菌碎片及白细胞的脓性胆汁，严重者会发生菌血症而危及生命。目前，腹腔镜胆囊切除（LC）已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”术式[1]，然而手术水平仍待提高完善。过去急性化脓性胆囊炎曾一度被列为LC术式的禁忌症，近年随着医疗水平的提高，观念已大大转变。我院近年共对48例急性化脓性胆囊炎患者实施了腹腔镜胆囊切除术，取得了令人满意的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料化脓性胆囊炎患者48例，男25例，女23例；年龄28～72岁，平均年龄43.5岁；合并高血压8例，糖尿病7例；发病到手术3h～7d，平均3d；体温低于38.5℃者12例，38.5℃以上者36例，体温最高达41.2℃；查体Murphy氏征（+）者43例；WBC升高超过12×109者31例；结石嵌顿胆囊颈部者45例，嵌顿胆囊管者2例，非结石性胆囊炎1例，胆囊穿孔1例；彩超显示胆囊肿大直径超过9cm者30例，双边征（+）者9例，胆囊壁增厚超过0.5cm者28例。

1.2 手术方法手术严格按照四孔法进行规范性操作。首先常规进行胆囊减压，以方便牵拉胆囊清晰暴露解剖关系，避免副损伤，减压完毕后通过电凝或钛夹来封闭减压孔。靠近胆囊处显露胆囊三角解剖关系，注意以钝性分离为主，避免胆管及血管损伤，钝锐结合，三管关系暴露清楚后，以 4～0爱惜康线结扎后切断胆囊动脉和胆囊管，于胆囊壁浆膜层下电凝并钝性分离后切除胆囊。将切除下的胆囊装入标本袋内通过剑突下孔取出后送病理检查。术毕常规于右肝下留置引流管。

2 结果

本组所有患者手术顺利，未出现中转开腹病例，手术时间 45min～170min，平均 60min，住院时间3d～10d，平均住院 5d，术后未出现胆漏、胆管损伤及出血等相关并发症，所有患者恢复良好后出院，临床疗效令人满意。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术目前在临床中已极为普遍，与传统开腹胆囊切除术相比，具有创伤小、痛苦小、出血少及术后恢复快等优点，已成为目前治疗胆囊良性疾病的首选方法。且随着医疗器械的发展以及手术技巧的日益完善，腹腔镜胆囊切除术的应用范围不断推广，也逐渐被人们接受、青睐。

而临床中化脓性胆囊炎是外科常见急症，一般本病由急性单纯性胆囊炎发展形成，结石嵌顿造成梗阻，胆汁无法排出，胆囊内压力逐渐升高，影响胆囊壁血运，进一步继发细菌感染引起胆囊腔内积脓，若长久得不到处理病情进一步发展会导致胆囊坏疽穿孔。一般认为，急性胆囊炎发病3d内是进行腹腔镜手术的指征，但我院由于患者大多为农民，大多数发病较长、症状较重才来就诊，多数已发展成为化脓性胆囊炎甚至坏疽性胆囊炎。而通过我们的努力治疗发现急性胆囊炎超过 3d的患者经过腹腔镜手术多数也能达到很好的治疗效果。因此我们认为只要急性胆囊炎患者有手术适应症，均首选腹腔镜手术治疗，若无法完成治疗再中转开腹。

进行腹腔镜手术时，对Calot三角的处理是手术关键，我们原则是先对胆囊减压以便于钳夹，分离时应紧靠胆囊壶腹部进行解剖，充分显露出三管结构。若粘连严重，可从胆囊下后三角着手，可有效避免出血及胆总管的误伤。若术中三管一壶腹难以分清，只要找到颈部和胆囊管移行变细部位即可[2]。总而言之，原则为宁伤胆囊，不伤胆管[3]。对于胆囊管结石嵌顿，可用分离钳从胆囊管近端向远端压迫胆囊管，感觉胆囊管内有无结石，大多数结石通过挤压可回至胆囊腔内。若胆囊管较长且结石嵌顿位置位于远端，一般较容易处理，但是若结石嵌顿在胆囊管与胆总管交界位置，通过腹腔镜一般较难处理，应果断中转开腹处理。

此外，术毕应常规留置引流管，术后一旦发生胆瘘，经过引流管充分引流多可自愈，且腹腔镜胆囊切除术中、术后渗液较多，通过引流管引出也是极为必要的。根据患者具体情况适时拔除引流管，是减少术后感染和及时发现胆漏的关键。

综上所述，急性化脓性胆囊炎进行腹腔镜胆囊切除术能够取得较好的治疗效果，且出血少、痛苦小、安全系数高，术中应重视Calot三角的处理。

[1]Choong S,Whitfield H,Duffy P,et al.The management of pediatric urolithiaais[J].BJU Int,2000,86(10):857-860.

[2]胡晓生,莫伟明,贺大桥,等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎188例报告[J].临床外科杂志,2002,10(4):257.

[3]陈建尧,蔡秀军.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术79例临床分析[J].中国微创外科杂志,2004,4(1):70.