高血压脑出血微创颅内血肿清除术的护理

淮安市楚州医院，江苏淮安 223200

高血压脑出血属于脑血管疾病中的出血性卒中，占全部脑卒中的20%～30%，脑出血起病急，来势凶猛，病死率及致残率高[1]，内科治疗预后差，手术风险性大，致残率高。我院2011年1月至2011年12月对26例高血压脑出血患者采用微创颅内血肿清除术取得了较好的临床效果，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料26例脑出血均经头颅CT确诊，其中男16例，女10例；年龄55～79岁，平均60岁；均有明显高血压史，出血量25～65ml，平均40ml。本组患者均行微创颅内血肿清除术，术后存活 23例（88.5%），自动出院 2例（7.7%），术后死亡 1例（3.8%）。生存病例进行 2个月随访，完全恢复自理12例（52.2%），部分生活可自理8例（34.8%），卧床但意识清楚3例（13.0%）。

1.2 方法本组26例均采用微创颅内血肿清除术清除颅内血肿。术前CT扫描确定颅内血肿的部位、大小、范围，确定血肿中心。局麻后钻孔入颅插入血肿腔行负压吸引后外接无菌引流袋引流，经复查CT确定血肿清除后拔管。

2 护理措施

2.1 术前护理配合医生做好各项辅助检查、血常规、出凝血时间、血型、血小板、血生化检查、心电图及胸片。剃除手术视野范围的头发，并且脱脂，清洗干净，用 4%碘伏消毒皮肤，并用无菌治疗巾包裹。操作过程中避免刮伤头皮而增加颅内感染机会。对意识清醒的患者交待术中及术后注意事项，做好心理护理，对烦躁不安的患者给予镇静剂，并观察呼吸及面色的改变。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理①生命体征观察：患者术后将引流管接引流袋，妥善固定。吸氧，氧流量6～8L/min，给予心电监护监测 T、P、R、BP瞳孔的变化及血氧饱和度（SpO2），每 15～30min一次，严密观察患者意识，面色，末梢循环及尿量变化，尤其是血压、瞳孔的变化，并做好记录。当发现瞳孔进行性扩大，或双侧不等大、光反射迟钝且伴有血压升高、脉搏变慢、呼吸变慢、意识恶化，提示再出血及脑疝的形成，应立即报告医生。②术后体位：术后采取平卧头偏向一侧，术后6h后给患者头部抬高15～30cm，既保持脑血流量，又保证呼吸道通畅，每1～2h为患者翻身一次，给患者翻身时，动作轻柔，避免头颅震动和保持肢体功能位。③发热的观察与护理：每4h测量一次体温，如果患者持续高热体温达到39～40℃提示中枢性高热，给予冰袋、冰帽头部降温，但要严防冻伤[2]。

2.2.2 引流管的护理保持引流管通畅，引流袋低于头部20～30cm，更换引流袋和调节引流袋高度时应避免大幅度升降，翻身及护理操作时，避免牵拉引流管，保持引流管周围清洁干燥，严密观察引流液的量及性质，引流液一般为淡红色，如引流管内有新鲜血液流出应考虑再出血可能，如出现引流不畅，应检查引流管有无扭曲受压，如果没有引流液则考虑血块堵塞，应立即报告医生采取措施。引流管留置3天左右，经复查CT确定血肿基本清除，病情明显好转后，可考虑拔管。拔管前要夹管观察24h，拔管后注意观察创口敷料，如有渗血应及时更换。

2.2.3 预防并发症防止肺部感染：做好口腔护理，定时翻身叩背，鼓励患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。必要时行气管切开，按气管切开护理，严格无菌操作及消毒隔离。防止消化道出血：应激性溃疡所致的消化道出血是脑出血最常见的并发症，是主要致死原因之一。术后常规使用H受体阻滞剂进行预防和治疗，同时密切观察血压及腹部情况，观察患者大小便颜色、性质，发现异常及时报告医生给予处理。留置胃管者每次注入流质前抽取少许胃液，观察判断有无应激性溃疡的发生，发生消化道出血时暂停鼻饲，并用冰盐水加去甲肾上腺素或凝血酶从胃管注入止血，适当输血，防失血性休克的发生[3]。经口进食者避免食用刺激性强的生冷、过热、粗硬的食物。颅内感染的预防：引流管置管一般为3～5d，不超过7d，以防增加颅内感染的机会。冲洗及更换引流袋时严格无菌操作，限制人员流动，减少探视。④预防泌尿系感染：留置尿管患者每日更换引流袋1次，并用0.5%碘伏棉球擦试消毒外阴及尿道口，每日2次。

2.2.4 饮食护理①术后24h意识障碍者给予鼻饲流质，鼻饲前将呼吸道痰液、分泌物吸净，在鼻饲中及鼻饲后30min内尽量不吸痰，以避免吸痰的刺激引起呕吐。口腔护理每日两次，使用开口器帮助其张口做口腔护理，用生理盐水棉球清洁口腔，保证口腔无异味，保持口唇湿润，可涂石腊油。②掌握鼻饲食物量、速度、温度，鼻饲食物以清淡为宜，食物量不宜过多，一般200ml/次，可少量多餐，速度不宜过快，一般 5～10min喂完此量为宜，温度在40℃左右较适合，以免冷热刺激而致胃痉挛造成呕吐。③鼻饲后保持半卧位 30～60min，再恢复体位，以利于食物消化，防止因体位过低食物逆流发生误吸。④每周更换留置鼻饲管，每次更换鼻饲管时，于前日晚最后一次注食后用止血钳夹住其尾端向外轻轻拔出，以免管内残留液体流入气道内引起误吸。次日早晨从另一鼻孔重新插入，鼻饲管须固定好，防止外脱，每次鼻饲前观察胃管刻度并回抽胃液确定鼻饲管在胃内，以防误灌。⑤患者神志转清，意识恢复后改经口进食，从流质开始逐渐到半流、普食，少量多餐，宜清淡易消化，保证足够的热量、蛋白质、维生素和水的摄入以维持机体的消耗和康复的需要，还要多食新鲜水果和蔬菜，保持大便通畅[4]。

2.2.5 康复护理术后 24h生命体征平稳开始给患者进行四肢关节被动的功能锻炼（4～5次/日），10～20min/次，防止肌肉废用性萎缩，瘫痪肢体保持功能位置，防止足下垂或内翻，必要时用“T”字形板固定双足；对瘫痪侧肢体进行感觉刺激训练，如用冷热毛巾交替擦试肢体，应用疼痛刺激肢体，通过锻炼有一定知觉恢复。随着病情的恢复肌力达到 2级以上，则以主动运动为主，频率由少到多，幅度由小到大，由健侧至患侧，时间由短至长，循序渐进，以不疲劳为度，可指导患者活动时先健侧后患侧，每日做屈膝提足，伸足外翻锻炼，同时加大臀大肌、股四头肌的锻炼，如双肘部与健足撑床做抬臀运动，膝关节下压腘窝贴床，做股四头肌收缩与舒展运动等，以促进血液循环，改善神经，肌肉的营养。2周后，生命体征稳定，肌力有所恢复，协助患者床上移动，自行翻身坐起、站立等肢体主动运动训练，训练过程中随时注意患者身体耐受情况和患者的心理状况，对患者的任何进步都给予表扬和鼓励增强患者康复的信心。语言康复可用图片、手势相结合；由字、词、句反复刺激患者，鼓励讲话。

2.3 出院指导出院后坚持长期服药，定期监测血压，保持生活规律，饮食以低盐、低脂、低胆固醇、富含维生素、清淡易消化食物为宜，保持情绪稳定及大便畅通，避免引起血压升高的因素。通过电话、通信定期随访，尽可能详细了解患者恢复情况及帮助解决存在问题，提高生活质量。

3 体会

脑血管疾病已经成为一个严重危害人群健康的严重问题。临床上以急性脑血管疾病多见，脑出血是内科多发病，但因此类患者病情进行性加重并且出血较多，内科治疗预后差，颅内血肿微创清除术，可解除脑组织受压，从而降低颅内压，防止脑疝发生，同时挤压移位的部分脑组织得到及时复位，从而改善了局部血液循环和恢复患者的神经功能，是治疗脑出血的一种行之有效的方法。及时充分的术前准备为抢救生命迎得时间，术后密切观察病情变化和采取有效的护理措施是提高手术成功率，降低病死率，减少并发症发生的重要因素；术后早期进行功能锻炼，促进血液循环，改善神经、肌肉的营养，促进肌力恢复是提高患者生存质量的重要保证。

[1]郑慧玲.微创颅内血肿清除术后的观察及护理[J].当代护士,2002,4:7.

[2]蔡秀娟.颅内血肿微创清除术的护理体会[J].中华中西医杂志,2005,21(3):152.

[3]朱红梅,张晓阳.高血压脑出血微创术后护理体会[J].现代护理,2009,4:113.

[4]许玉华,侯佃臻,潘恩木.护理干预对脑出血并发症发生率的影响[J].中国实用护理杂志.2006,22(5):6.