儿童病毒性心肌炎的临床诊治研究

河南省驻马店市泌阳县人民医院儿科，河南驻马店 463700

心肌炎由各种中毒性、感染性、结缔组织性过程侵犯心肌所致，最常见的是病毒性心肌炎（viral myocarditis），其病理特征是心肌细胞变性或坏死，可累及心包或心内膜；流行病学显示儿童病毒性心肌炎的常见病毒有柯萨奇病毒（A组和B组）、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒、传染性肝炎病毒、麻疹病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、单纯疱疹病毒以及流行性腮腺炎病毒等。本病发病机制不完全明了，可能是病毒直接损害受感染的心肌细胞和触发人体自身免疫反应而损伤心肌[1]。

1 临床资料

1.1 一般资料本组58例患者中男性31例，女性 27例；年龄 2～12岁；发热者 47例，乏力者43例，心悸、胸闷者29例，面色苍白者21例，恶心呕吐者16例，心音低钝者12例，心力衰竭者3例；发病前上呼吸道感染者41例，腹泻者13例，无明显前驱疾病者 4例。白细胞计数＞10×l09者39例，急性期ERS升高者50例，血清CK-MB升高者22例。

1.2 临床诊断[1]①心功能不全、心源性休克或心脑综合征。②X线或超声心动图检查心脏扩大。③心电图改变：以R波为主的不少于2个的主要导联（如Ⅰ、Ⅱ、aVF及V5等）的ST-T改变持续超过4天并伴动态变化，存在传导阻滞、异位性心动过速及早搏等，发现异常Q波。④CK-MB升高或心肌肌钙蛋白阳性。病原学检查可以确诊。

2 治疗方法

提倡早期治疗，防止病毒持续性存在，改善心功能等。

2.1 一般治疗对症支持治疗，注意休息及营养。卧床休息应至症状消失，急性期应休息4～6周，重症有心力衰竭和心脏扩大者需要严格卧床休息不少于6个月[2]；心功能不全的症状消失后，逐渐增加活动量，但需严密观察，恢复期要适当限制活动3～6个月。以高蛋白、高维生素、高营养及易消化的食物为主，避免刺激性食物，少食多餐；同时给予良好护理，避免剧哭、躁动等以避免加重心脏负荷。

2.2 抗病毒治疗黄芪、辅酶Q10及牛磺酸等有抗病毒、调节机体免疫及改善心功能的作用。还可应用病毒唑10～15mg/（kg·d），分2次肌注。静滴宜缓慢；干扰素 5～1000000U/（kg·d），1个疗程 5～10d[3]。

2.3 免疫治疗静滴大剂量免疫球蛋白2g/kg，2～3d内静脉滴注；重型患者合并心源性休克、致死性心律紊乱及慢性自身免疫性心肌炎者应足量、早期应用，开始时泼尼松2mg/（kg·d），分3次口服，持续l～2周，逐渐减量至8周，减至0.5mg/（kg·d），并维持16～20周，至24周停药，一般起病10d内尽可能不用。

2.4 保护心肌及抗自由基氧自由基升高损害心肌，故应抗氧化剂治疗。常用药物如维生素、辅酶A、维生素E等，用法为维生素C150～200mg/（kg·d），加入 50～150ml葡萄糖液静脉缓注，时间约为lh，疗程为2～4周；或者辅酶A50U、胰岛素4～6U及10%KCl6ml溶于10%葡萄糖液250ml静滴，每天或隔天1次[2]。

2.5 心律失常大多数病毒性心肌炎患儿有各种心律失常，以期前收缩，尤其是快速心律失常最多见。若临床上无明显不适，不必立即抗心律失常药物治疗；如频发或多源性且伴有明确临床症状，存在潜在的生命危险时应行药物治疗；心动过速者常用β受体阻滞剂或CCB；频发室早搏、快速型房颤可用胺碘酮，有效后一至两周改为 100～200mg/d维持；室上速、室扑或室颤者，应直流电击复律；心动过缓者用阿托品或山莨菪碱；莫氏Ⅱ型和完全性房室传导阻滞，伴有阿-斯综合症或脑供血不足者，应及时安置人工心脏起搏器。

2.5 心源性休克及心力衰竭按照休克及心衰常规治疗，给予低盐饮食、吸氧，注意水电解质及酸碱平衡；酌情使用镇静、强心、利尿及血管扩张剂。

3 结果

3.1 疗效标准[2]临床治愈：用药治疗 2～4周后主要症状消失，体征、心电图及心肌酶等正常；好转：用药2～4周后主要症状部分消失，体征、心电图及心肌酶等改善；无效：用药后病情、心电图及心肌酶等无改变甚至恶化。

3.2 治疗结果经过积极治疗后本组58例患者中临床治愈46例，好转10例，无效死亡2例，死亡主要是由于急性肺水肿、心源性休克、ARDS等所致。

4 讨论

病毒性心肌炎是以心肌细胞和间质为主要病变，伴有单核细胞浸润，多数患者有明确的感染史，临床上主要治疗方法是抗病毒、免疫疗法、保护心肌和抗自由基、抗心律失常及心衰等。本组58例患者治疗的有效率达 96.55%，显示治疗的效果明显，但是出现心源性休克、急性肺水肿、心力衰竭及严重心律失常者，或起病急、病情重、死亡率高的急性重症病毒性心肌炎者，应该早期诊断、积极采取合理有效的治疗措施以提高患者生存率及改善患儿预后。

[1]沈晓明,王卫平.儿科学（第 7版）[M].北京:人民卫生出版社,2008:300-301.

[2]张玉芹.小儿病毒性心肌炎的临床治疗体会[J].中外健康文摘,2009,6(34):149-150.

[3]李艳华.小儿病毒性心肌炎51例临床疗效分析[J].中国当代医药,2010,17(31):156.