急性弥漫性腹膜炎54例临床诊治分析

河南省信阳市新县人民医院急诊科，河南信阳 465550

腹膜炎是指腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起；按病因可分为细菌性和非细菌性；按发病机制可分为原发性和继发性两类；急性弥漫性腹膜炎指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔[1]。其病因有继发性腹膜炎和原发性腹膜炎两大类，其中最常见的是继发性化脓性腹膜炎，可由腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起；致病菌如肺炎双球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等经过血行播散、上行性感染、直接扩散及透壁性感染等进入腹腔导致原发性腹膜炎。及时正确认识到腹膜炎的病因、类型及程度，积极采取有关治疗措施，才能避免发生严重并发症，拯救患者生命。

1 临床资料

1.1 一般资料本组54例患者中男性43例，女性11例；年龄22～67岁。其中胃十二指肠穿孔17例；小肠穿孔15例（外伤性小肠穿孔8例，原发性小肠穿孔5例，回肠憩室穿孔 2例）；穿孔性阑尾炎6例；结直肠穿孔4例，坏疽性胆囊炎及阑尾炎各3例；绞窄性结肠坏死2例；急性胰腺炎及急性胆管炎各1例；其他2例。

1.2 临床诊断重视患者的临床表现，腹痛是最主要，先从原发病变部位开始，随炎症扩散波及全腹；由于腹膜刺激导致恶心、呕吐；脉搏、体温与炎症轻重相关，注意若出现脉搏快而体温下降，应该认识到这是病情恶化的征象；患者可出现高热、脉速、大汗、口干等感染中毒症状；腹膜刺激征（腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛）是腹膜炎的标志性体征，应该注意识别。腹部立位X线平片：肠麻痹可见小肠普遍胀气并有多个小液平；胃肠穿孔多可见隔下游离气体；腹膜外脂肪线模糊或消失直接提示腹膜炎症。诊断性腹腔穿刺有极重要的作用，如抽到脓性或点滴液体，高倍镜下见多量白细胞或脓细胞，便可确诊；必要时在腹腔不同部位穿刺，抽到的液体更能反映腹腔内的情况[2]。

2 临床治疗

根据患者病情制定治疗措施，可分为非手术治疗和手术治疗。

2.1 非手术治疗适用于病情轻或者不能耐受手术者，也可作为手术前的准备工作。①一般为半卧位，休克患者取平卧位，或头、躯干和下肢各抬高约 20°；鼓励患者经常活动双腿以防下肢静脉血栓形成。②禁食、胃肠减压：穿孔患者必须禁食，同时置胃管持续胃肠减压，抽出胃肠道内容物和气体，对炎症局限和吸收有利，促进胃肠道恢复蠕动。③纠正水、电解质紊乱：依据出入量及应补充水量计算需补充的液体总量；病情严重者可多输血浆、白蛋白或全血；严密监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、心电图、血气分析等，用以调整输液成分、速度及休克患者的用药等。④抗生素：致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌等，常选择广谱抗生素如第三代头抱菌素；细菌培养及药敏结果出来后，选用敏感抗生素。⑤及时补充热量、加强营养支持：患者代谢率高，每日需要3000～4000kcal的热量，因此，输入葡萄糖液的同时补充白蛋白、氨基酸等，必要时进行肠道营养支持。⑥患者烦躁、紧张时可给予镇静、止痛及吸氧等处理。

2.2 手术治疗绝大多数患者需要进行手术治疗，严格掌握手术的适应症及禁忌症。①积极手术治疗，处理原发病：上消化道穿孔尽早作胃大部切除术；若时间较长，腹腔严重污染或患者全身状况不好时，行穿孔修补术。坏疽的阑尾及胆囊应切除，如不能耐受手术，行胆囊造口术和腹腔引流。坏死的肠管应切除；坏死的结肠如不能切除吻合，则行坏死肠段外置或结肠造口术。②彻底清洁腹腔：尽可能吸尽腹腔内脓液，除去食物残渣、粪便及异物等；若脓液被形成的假膜和纤维蛋白分隔时，去除纤维蛋白和假膜[3]。③充分引流：把腹腔内残留液和继续产生的渗液通过引流排出体外，掌握放置腹腔引流管的指征；在病灶附近及最低位置管，保证引流顺畅。吸净后，可用 500ml1%新霉素溶液冲洗腹腔，或用生理盐水将 1%碘伏稀释 10倍，再用1000ml稀释液冲洗腹腔，但甲亢、碘过敏或肾功能不全者禁用[2]。④术后处理：继续禁食及胃肠道减压，同时补液，抗生素抗感染及营养支持，保证引流管通畅。

3 结果

经过积极的临床治疗54例患者中治愈52例，1例死于感染性休克，1例死于原发病。

4 讨论

急性弥漫性腹膜炎是临床常见多发病，其病因复杂、病情危重且变化快等，如诊治不及时，会造成患者死亡。临床上，诊断要明确病因，然后给予针对性治疗，非手术治疗无效时要尽早手术，力求安全有效。本组54例患者中治愈52例，死亡2例，表明治疗效果好，但同时病情严重者可危及生命。因此，临床上应该及时正确诊断，积极手术治疗，总结诊治经验以降低患者的死亡率。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学(7版)[M].北京:人民卫生出版社,2008:412-416.

[2]蒋胜昌.15例急性弥漫性腹膜炎临床诊治分析[J].中国民族民间医药,2010,19(14):146.

[3]靖卫星.急性弥漫性腹膜炎 340例治疗探讨[J].河南外科学杂志,2002,8(4):50.