冠心病心绞痛64例临床诊治研究

河南省南阳市淅川县人民医院内科，河南南阳 474450

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病[1]。心绞痛是冠心病的一种，可分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛两种，前者是在冠脉固定性严重狭窄基础上，源于心肌负荷增大导致心肌急剧、短暂的缺氧和缺血的临床综合征；后者除典型稳定型心绞痛表现外，心肌缺血所致胸痛有各种不同的表现。临床工作中心绞痛有时表现得不是那么明显，与其他疾病可产生相似疼痛，在心电图改变不明显的情况下，就很容易误诊，并延误治疗[2]，这种误诊对于不稳定型心绞痛，是致命的，应该引起临床上的重视。

1 临床资料

1.1 一般资料本组64例患者中年龄46～76岁，其中稳定型心绞痛43例，不稳定型心绞痛21例；男性37例，女性27例；误诊患者3例，发生急性心急梗死2例。

1.2 诊断与鉴别诊断根据患者的临床表现，首先是疼痛的部位、性质、诱因、持续时间和缓解方式，其次根据心电图检查，可做静息心电图，必要时做心电图负荷试验，注意此实验只适用于稳定型心绞痛；也可行动态心电图检查，根据特殊心电图可初步诊断。还可用放射性核素检查以了解心肌的缺血情况，但冠状动脉造影是确诊的金标准。稳定型心绞痛发作时绝大多数患者心电图出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低（≥0.1mV），发作缓解后逐渐恢复，尚可出现T波倒置；冠脉造影可直接显示狭窄的血管。不稳定型心绞痛则临床表现更为严重。在诊断心绞痛时一定要与急性心肌梗死、其他疾病引起的心绞痛、心脏神经症、肋间神经痛及肋软骨炎等相鉴别，同时稳定型和不稳定型也需鉴别。

2 临床治疗

2.1 稳定型心绞痛①急性发作期：立即休息，休息不能消除者舌下含化硝酸甘油 0.3～0.6mg，能扩张冠脉使其血液循环增加，服药后几分钟即见效，副作用可能致头晕、低血压，应让患者平卧休息片刻。②缓解期：患者严格注意平时生活习惯，避免诱发因素如日常工作量及体力劳动、饮食习惯、吸烟饮酒及情绪波动等。药物治疗应根据患者不同病情而选择单一或联合应用作用持久的抗心绞痛药物，常用药物有β受体阻滞剂如美托洛尔 25～100mg/d bid或阿替洛尔 12.5～25mg/d bid等；硝酸酯制剂如硝酸异山梨酯片剂15～60mg/d，分三次口服，或者长效硝酸甘油制剂；β受体阻滞剂与硝酸酯制剂联合应用时，由于两药的协同作用，剂量要减少，但易致直立性低血压，需特别注意。CCB较适用于伴有高血压的患者，可口服维拉帕米，40～80mg/次，3次/d或硝苯地平20～40mg/次，2次/d。

2.2 不稳定型心绞痛此类型病情发展很难预料，需在24h心电监测的情况下卧床休息，并根据病情给予吸氧以保证氧饱和度在90%以上，本类型休息不能缓解，单用硝酸酯类制剂不能使病情缓解，在急性期应给予连续使用3次，间隔为5min，然后再持续静滴硝酸甘油，并控制由小剂量逐渐增加，直至症状出现缓解。CCB是治疗本型心绞痛的最好制剂，可与硝酸酯同服。治疗时注意抗凝可选用阿司匹林或低分子肝素，防止血栓形成，阻止向心肌梗死的方向发展。

3 治疗结果

3.1 疗效标准[3]显效：临床症状明显缓解，体征明显改善，服药剂量明显减少；有效：临床症状减轻，体征有部分改善，心电图显示心肌缺血有改善，硝酸甘油用量及次数减少；无效：症状、体征没有改善或缓解，心电图示心肌缺血无改善甚至有心肌梗死征象。

3.2 结果经过积极治疗64例患者中显效45例，有效17例，无效2例，有效率达96.88%；无效的2例出现心肌梗死需进一步治疗。

4 讨论

心绞痛是冠心病的早期病变，一旦冠状动脉供血量不能满足心肌代谢的需要，便可导致心肌急剧、短暂的缺血、缺氧，发生心绞痛。稳定型心绞痛，安静休息时一般无症状，但当心脏负荷增大时，如劳累、情绪波动等使心肌耗氧量加大，冠脉供血不足，即引起心绞痛。不稳定型心绞痛病情较严重，是由于冠脉内斑块发生了一些病理改变如斑块内出血、血小板粘附等，刺激冠脉痉挛使缺血加重；不稳定型心绞痛病情进展恶化多变，对于经常发生疼痛且持续不缓解者应立即住院进行治疗。

根据典型的临床表现及心电图表现，结合其发病年龄及身体素质确诊本病并不难，如果根据心电图及表现仍不能确诊，可行24h动态心电图监测或心电图负荷试验，甚至做冠脉造影。本组64例患者治疗的总有效率达 96.88%，可见疗效显著，但也出现了3例患者误诊，2例患者由于病情恶化至出现心肌梗死。因此，在临床中医生不仅要知识全面专精，更要具有鉴别诊断意识，否则，一旦误诊会对患者造成极大危害甚至危及生命。缓解期可服用小剂量阿司匹林加他汀类药物以预防心肌梗死的发生，减少心绞痛发病次数及减轻心肌缺血程度，提高患者生活质量。同时，嘱咐患者及其家属在日常生活中要避免诱因出现，重视防病高于治病，是尤为重要的。

[1]陆再英.钟南山.内科学(7版)[M].北京:人民卫生出版社,2008:274-284.

[2]张希东.反流性食管炎误诊为心绞痛 8例分析[J].空军总医院学报,2008,24(3):168.

[3]何逢广.冠心病心绞痛患者的临床治疗效果观察[J].吉林医学,2011,32(33):7065.