国内白血病患者口腔护理的理论性研究

2012-01-27何绵玲

中国临床保健杂志 2012年4期

关键词：口腔溃疡白血病循证

何绵玲

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院血液科，合肥230001)

·综述·

国内白血病患者口腔护理的理论性研究

何绵玲

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院血液科，合肥230001)

白血病是血液系统常见的恶性疾病，主要表现为感染、贫血、出血及白血病细胞浸润，占癌症总发病5%［1］。白血病病人在放化疗之后中性粒细胞减少，机体免疫力明显下降;大剂量广谱抗生素及糖皮质激素的使用，口腔菌群平衡受到破坏，大量的内源性和外源性病菌极易侵入，引发多种并发症，增加治疗难度，严重者则可危及生命。因此，白血病患者口腔护理质量对白血病患者的预后具有重要意义。本文对近年来国内白血病患者口腔护理相关理论和方法作出系统总结，以期为白血病患者口腔护理工作提供理论借鉴和实践指导。

1 循证护理理论

循证护理(EBN)是将科研结论与临床经验及患者需求相结合，获取实证，作为临床护理决策的依据，最终为患者选择最佳服务的护理模式，提供优质高效的护理。循证护理将护理研究和护理实践有机结合起来，为临床实践制订指南，改变了临床护士凭经验和感觉的习惯行为［2］。杨海新等将循证护理用于昏迷患者口腔护理的工作中，结果示循证护理理论和方法在促进昏迷病人恢复，减少并发症等方面具有一定的优势。此外，在提高护理质量同时，提高了护理人员的综合素质，更有利于发挥护理人员的主观能动性，促进护理理念的发展［3］。林跃梅等人用循证医学方法，将123例白血病患儿随机分为对照组64和观察组各59例。对照组采用传统口腔护理方法，观察组运用循证护理理念，首先找出存在的共性问题、针对性问题，最后实施具体护理措施。研究结果示:两组口腔溃疡发生率差异有统计学意义(P＜0.01)［4］。指出护理工作者应从患者实际出发是循证护理的基本出发点。

2 自我护理理论

自我护理是个体为保证其生存、维持和增进健康和安宁而创造和采取的行为，分健康状态下的自我护理和疾病状态下的自我护理两类。自我护理能力是个体能够利用内外部资源保持和维护健康的能力，它受个人及社会环境等多方面因素影响，随个体的健康状况、生活经历等发展状态的不同而不同［5］。

目前，白血病患者自我护理现状国内尚无具体的数据报道。陆李萍等调查数据显示:白血病住院患者的自我护理水平总体偏低。患者自我护理的行为落实率总体为63.6%，其中能做到在饭前饭后和睡前进行口腔护理的仅为18.2%;有72.6%的患者不能做到会阴护理;有81.8%的患者不能给自己的皮肤进行正确的清洁护理［5］。研究者探讨了自护能力偏低的原因，介绍了改进的健康教育流程与方法，包括如何强化患者自我护理意识，取得家庭社会支持等。且研究结果表明:自理理论用于白血病患者护理工作使其口腔护理、会阴护理、皮肤护理的落实率较前比较差异有统计学意义(P＜0.01)。陆李萍等研究指出白血病患者自理能力低有以下原因:患者缺乏自我护理的相关知识，包括对自我护理的重要性认识不足，自我护理的方法不了解;患者身体状况差，自我护理的能力受限;护理人员对自我护理理论不重视，护理宣教不到位;社会家庭方面，白血病患者病程长，反复住院与化疗，家属产生疲惫心态，对患者不够支持［6］。胡春玲等在临床护理工作中发现，大部分患者及家属未认识到患者自理的重要性，认为生病住院就要充分休息，患者应受到护士及家属无微不至的关怀。这种思想和做法不利于患者自理能力的获得和提高，导致患者出院后再学习如何自理，或继续由家人照顾，最终使其部分应有功能丧失，延长患者康复时间［7］。针对患者自我护理的知识的贫乏，需评估患者的自我护理能力水平，自护能力较低者给予注明。开展针对性健康教育，根据患者的文化水平、心里状态、对待疾病的态度、自我护理能力水平，进行针对性的健康教育。针对如何宣教能取得更好的效果，朱贤秋等认为在宣教时应掌握宣教的时机与技巧，护士能根据患者的文化水平、心里状态、对待疾病的态度，因人施教，阶段性施教，注意语言通俗易懂，内容具体详细，操作性强，使患者易于掌握，宣教时由浅入深，循序渐进，且反复宣讲，才能收到良好效果［8］。刘鹏飞认为自我管理的目的不仅是给病人提供疾病本身的信息，更要涵盖病人生理、社会和情感三个方面，以促进其行为和认识的改变［9］。自我护理需要护士给患者提供更多的心理支持，缓解患者紧张的情绪，排解患者的焦虑、抑郁等不良情绪，患者家庭及社会及社会应协助患者自我护理的实施。

3 中西医结合口腔护理理论

中医认为口腔颌面部间隙感染是热毒搏于颌面，气血凝滞，热灼血肉，腐坏成面痈，治宜清热解毒，活血化淤，消肿排脓。三黄二白汤方中的黄连、黄芪、黄柏均有很强的抗菌作用，对易引起口腔感染的金黄色葡萄球菌、链球菌、厌氧菌等均有抑菌作用，对白色念珠菌亦有较强的抑制作用［10］。中西医结合的方法对白血病的口腔护理价值已得到部分临床护理实践的证实，华小丽将62例AL化疗患者随机分为中西医结合组(n=32)和对照组(n=30)。对照组行常规口腔护理，3次/d，共14 d;中西医结合组在常规口腔护理的基础上用自制的三黄二白汤口腔内喷雾，3次/d，共14 d。观察两组病例并发口腔感染的发生率。结果中西医结合组和对照组并发口腔感染的发生率分别为21.88%和50.00%，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。临床实践也证实在常规的口腔护理基础上，加用自制的三黄二白汤，可降低化疗后口腔感染的发生率［11］。

4 针对性护理理论

每个白血病患者的具体情况有差异，对于个别白血病患者出现特定的口腔情况，采取针对性的护理措施对预防和控制口腔并发症出现具有重要意义。近年来，国内护理工作者针对特定情况下白血患者，采取了针对性的口腔护理法，取得了较好的临床效果。

4.1 紫外线治疗仪白血病病人因化疗药物作用常可引起口腔溃疡。陈燕比较了紫外线治疗仪和常规护理方法对白血病口腔溃疡愈合、出血发生率、和疼痛程度。结果表明紫外线治疗仪在溃疡愈合方面和常规护理方法差异无统计学意义(P＞0.05)，但在出血发生率和疼痛程度方面差异有统计学意义(P＜0.05)，优于常规方法［12］。

4.2 口腔细菌培养和药敏检测白血病患者口腔感染的危险性极高。针对白血病患者口腔感染发生率较高，且部分难于控制，刘小娅等对54例白血病人采用自身对照方法做晨起口腔含漱液取样，进行细菌培养和药敏检测，根据结果进行针对性的口腔护理。结果:54例病人口腔采样培养出19种致病菌，34种药敏检测分析显示一定耐药性，以联合用药方式进行口腔护理后，口腔细菌培养结果阴性［13］。白血病人口腔混合感染趋势明显，应在常规护理基础上，根据细菌培养及药敏检测，针对性进行口腔护理，能取得控制感染的效果。

4.3 改良口腔护理法急性白血病化疗后常常并发口腔黏膜炎，多数专家认为预先存在的口腔疾病和缺乏口腔卫生是导致口腔并发症的主要因素，改良口腔护理措施，进行全面的口腔护理将减轻口腔黏膜炎的程度［14］。谭春琼等人评估改良口腔护理对急性白血病化疗患者口腔并发症的防治效果，将34例白血病患者随机分为改良口腔护理组和常规口腔护理组。在化疗前后不同时间对患者检查口腔及牙齿情况，寻找潜在感染病灶。在化疗第1、7、14、21、28 d用牙龈指数评价牙周状态。结果，改良口腔护理组牙龈指数、口腔并发症均明显低于常规护理组。得出改良口腔护理对急性白血病化疗口腔并发症有一定的防治作用，值得进一步推广与改进［15］。

4.4 含化冰块大剂量甲氨蝶呤(MTX)化疗是急性淋巴细胞性白血病(ALL)病人巩固治疗的重要方法，但由此而导致的口腔溃疡给病人带来了严重的身体创伤与心理上的痛苦，甚至会阻碍病人完成化疗［16］。为探讨含化冰块在预防大剂量甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞白血病中口腔溃疡的效果。选择2003年9月-2007年3月住院急性淋巴细胞白血病病人，根据自主选择分为两组，观察组103例次，给予常规口腔护理加口腔冰块含化;对照组100例次，给予常规口腔护理。得到结果观察组口腔溃疡发生率为15.5%，对照组口腔溃疡发生率为35.0%。证实了含化冰块加常规口腔护理可有效预防大剂量甲氨蝶呤所致的口腔溃疡［17］。

4.5 两性霉素B的氧气雾化吸入法白血病患者因反复化疗，大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂及广谱抗生素的使用，使深部真菌感染机会明显增加。20世纪50年代以来，两性霉素B已成为治疗各种严重真菌感染的首选药，该药具有广谱的抗真菌活性，但因其存在一定肾毒性、胃肠道反应、静脉炎、寒战、高热、头痛等不良反应而限制了其使用。临床上，为克服两性霉素不良反应，可以采用两性霉素B的氧气雾化吸入法，但效果不可知。潘惠芳等将34例白血病化疗后合并口腔真菌感染的患者分为观察组和对照组，对照组按传统方法进行口腔护理，观察组除传统口腔护理外联合含两性霉素B的氧气雾化吸入，观察两组患者的口腔愈合情况。结果观察组患者口腔愈合率明显高于对照组，P＜0.05，两组差异有统计学意义。得出结论两性霉素B雾化吸入可促进白血病化疗后合并口腔真菌感染的愈合，且安全有效［18］。

4.6 维生素B2混合液化学治疗(简称化疗)是目前治疗白血病患儿的首选方法，但化疗性口腔黏膜反应又是化疗过程中最为常见的急性不良反应，白血病患儿化疗出现化疗性口腔黏膜反应防治也是儿童白血病治疗过程的重要环节。欧阳秋兰［19］研究了维生素B2混合液对化疗性口腔黏膜反应的疗效。将80例化疗的白血病患儿随机分为两组，每组40例。对照组在化疗期间给予常规口腔护理，保持口腔卫生，每日晨起、进食后及睡前用0.9%氯化钠注射溶液含漱，必要时遵医嘱给予对症处理;治疗组除常规口腔护理外，从化疗后第1天开始采用维生素B2混合液含漱。观察两组在常规剂量和大剂量化疗期间口腔黏膜的反应程度并进行对比。结果示:采用维生素B2混合液口腔黏膜反应相对较轻(P＜0.01)。得到结论:维生素B2混合液能有效减轻白血病患儿化疗性口腔黏膜反应，减轻患儿痛苦，使治疗顺利进行。

5 讨论

对于白血病患者的口腔护理工作，近年国内护理同仁做了很多工作，取得了进步。循证护理思想的引入使白血病的口腔护理工作有章可循，有了科学理论的指引。自我护理的提出，强调病人自我护理知识得到补充的同时，自我护理意识的培养更为重要。中西医结合护理无疑是一个有意义的尝试，让我们看到在白血病口腔护理工作中，中医也有用武之地，而且中西医相得益彰。此外我们也看到针对一些白血病口腔护理出现的一些特定状况，国内护理同仁做了很多有意义的尝试。目前，国内护理同仁在白血病患者口腔护理工作方面已经做了有益探索和尝试。今后，随着医疗技术水平的发展，新的护理问题也会不断出现，这需要我们在护理实践中继续总结、提高和完善。

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