尿毒症患者并发抗生素脑病的临床分析

于心珂，沙小冷，张莉，黄扬扬

(皖南医学院附属马鞍山市中心医院肾内科，马鞍山243000)

·临床研究·

尿毒症患者并发抗生素脑病的临床分析

于心珂，沙小冷，张莉，黄扬扬

(皖南医学院附属马鞍山市中心医院肾内科，马鞍山243000)

尿毒症患者由于其机体免疫力低下，易合并各种感染，临床上常需使用抗生素。尽管抗生素按常规剂量使用或根据患者肾功能减退的程度调整给药剂量，但由于尿毒症患者的药代动力学与正常人有差异，仍时常因药物蓄积导致的抗生素脑病被误诊，因此正确诊治、处理、预防该病非常重要。我科尿毒症患者应用抗生素引起抗生素脑病23例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 23例均为我院2000年1月至2011年12月收治的住院患者，男18例，女5例，年龄40～85岁，平均(64.5±5.6)岁。均符合慢性肾功能衰竭尿毒症的诊断标准。19例为维持性血液透析患者，4例为腹膜透析患者。

1.2 使用抗生素的原因 上呼吸道感染7例，肺部感染10例，胆囊炎1例，腹腔感染3例，中心静脉置管感染2例。

1.3 应用抗生素种类、剂量 头孢他啶3～6 g/d 4例，头孢哌酮/舒巴坦4 g/d 10例，头孢唑肟2 g/d 1例，亚胺培南1～2 g/d 3例，左氧氟沙星1 g/d 1例，氧氟沙星0.4 g/d 1例，阿莫西林－克拉维酸4.8 g/d 2例，氨曲南4 g/d 1例。均未联合使用其他抗生素，未使用其他可致神经精神症状药物。

1.4 临床表现 23例患者在使用抗生素药物3～8 d后出现脑病表现:(1)精神异常10例，表现为兴奋、多语、思维混乱，语无伦次、精神恍惚谵妄、躁狂。(2)意识障碍3例，表现为反应迟钝、表情淡漠、嗜睡、昏睡、不认识自己的亲属。(3)癫痫样发作10例，四肢不自主抽搐、肌阵挛、肌肉震颤。严重者出现抽搐、癫痫大发作。行头颅CT检查其中8例表现为脑萎缩。3例陈旧性腔隙性梗死，2例皮层下动脉供血不足，其余未见异常。

1.5 诊断标准 (1)行血透或腹透的慢性肾衰竭患者。(2)应用抗生素的病史。(3)临床排除了高血糖、低血糖、低钠血症、低钙血症及严重酸碱平衡紊乱等所致的神经精神症状，排除脑血管意外、排除尿毒症脑病。(4)停用抗生素，或调整血液净化方式治疗后症状消失。

2 结果

23例患者疑诊后均立即停用相应抗生素，更换其他类抗生素，其中抽搐、癫痫大发作使用安定控制，并保持呼吸道通畅，4例经对症处理于24～48 h内缓解，4例按原方案血液透析，11例患者増加血液透析次数，改每日透析，2例患者行血液透析滤过治疗。其中8例分别增加血液灌流治疗1～2次后缓解，2例腹膜透析患者临时用血液透析。经上治疗后。患者脑病样的症状在停药24～48 h逐步减轻，5～7 d完全消失，均无后遗症，患者对是否有过脑病表现无记忆。

3 讨论

慢性肾衰的患者肾小球滤过率明显下降，因此药物排泄相应减少，即使同样剂量的药物也可能造成体内药物浓度增高，引起药物的蓄积，尤其是主要经肾脏排泄的药物。尿毒症患者出现抗生素脑病的机制尚不明确，考虑主要与下列因素有关:(1)由于肾功能不全，影响了药物的代谢，使药物排泄率减慢，血浆半衰期延长，造成药物的大量蓄积［1］。(2)尿毒症患者血脑屏障受损，通透性增加，导致了脑脊液内药物浓度上升。(3)肾衰竭同时可影响肝功能，抑制肝脏CYP450同工酶的表达，导致CYP450参与的药物代谢减少［2］，使肝脏对药物分解代谢及排泄率下降引起药物蓄积。(4)低蛋白血症使药物－蛋白结合下降，游离药物浓度升高，代谢性酸中毒导致酸性药物(如头孢菌素)的血清游离水平升高。(5)患者因个体差异不同，出现中枢神经系统对药物的敏感性增加。以上因素的共同参与，导致血液和脑脊液过高浓度的抗生素，竞争抑制了中枢递质γ-氨基丁酸(GABA)的合成和运输，减少GABA产生［3］，抑制中枢神经细胞Na-K-ATP酶，使细胞外钾浓度增高，促使静息电位降低，同时抑制其他神经递质引起突触水平氯传导下降，导致脑缺氧、脑水肿，使神经系统兴奋性增加引起精神异常、惊厥、昏迷等抗生素脑病。贺瑞萍等［4］认为β-内酰胺类、碳青霉烯类抗生素化学结构C-2侧链中的氨基能抑制GABA受体与GABA结合，从而使神经元的兴奋性增加，易产生抗生素脑病。

本组23例患者符合抗生素脑病诊断，其特点为:(1)年龄偏大，透析时间较长的老年患者较多。(2)多数用药按常规剂量，或已有减量，但用药时间较长。(3)大多数透析较充分，尿毒症脑病依据不足。(4)营养不良和低体质量者和低蛋白血症多见。(5)大多数患者无定位体征。(6)治疗后患者症状可完全消失，无后遗症，预后好。抗生素脑病临床表现缺乏特异性，容易误诊。如出现精神症状，经神经系统查体、实验室、脑电图、头颅CT、MRI等检查，排除全身性疾病及其他代谢性疾病的神经系统损害，应高度怀疑抗生素脑病，一旦诊断明确，应及时停药并调整治疗方案，增加血液滤过和血液灌流［5］。血液透析适用于水溶性、分子量小、以及血浆蛋白结合率低的药物、毒物的清除，但对脂溶性高、蛋白结合力强、相对分子质量大的药物或毒物清除率差，血液灌流通过其吸附作用，清除分子量大、脂溶性以及与脂蛋白结合率高而血液透析清除率不佳的药物，抗生素脑病致病物质既有小分子物质又有中分子物质和其他物质，血液透析与血液灌流两者联合治疗，可以有效地将体内蓄积的过量药物排出体外，改善药物中毒症状［6-7］。

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［6］ 薛兰芬，张国欣.尿毒症患者抗生素脑病35例临床分析［J］.疑难病杂志，2008，7(3):169-170.

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R692.5

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10.3969/J.issn.1672-6790.2012.04.033

2012-02-10)

于心珂，副主任医师，E-mail:yuxkyw@163.com