感染性休克患者的手术麻醉分析

叶文，汪全志，吴亮春，王锦权

(1.武警安徽总队医院麻醉科，合肥230041;2.安徽省立医院)

·临床研究·

感染性休克患者的手术麻醉分析

叶文1，汪全志1，吴亮春1，王锦权2

(1.武警安徽总队医院麻醉科，合肥230041;2.安徽省立医院)

目的 探讨外科感染性休克患者的手术麻醉处理关键问题。方法 24例感染性休克患者均采用气管内插管全身麻醉，术中积极抗休克、液体复苏、维持有效动脉压、保护重要脏器功能、加强抗感染、纠正电解质、酸碱平衡紊乱。结果 24例患者手术麻醉过程中生命体征平稳，15例术毕清醒拔除气管内插管，9例送入监护室继续抗休克治疗，其中2例患者于术后第二天死亡。结论 选择合理的麻醉方法和药物，有效的液体复苏，维持血压平稳，保护重要脏器功能，均是外科感染性休克患者手术麻醉处理的关键。

休克，脓毒性;麻醉;外科手术

外科患者出现感染性休克是临床上常见的的急危重症，患者病情危重，多伴有内环境紊乱、弥漫性血管内凝血(DIC)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能障碍综合征(MODS);但如果外科原发病不解除，感染性休克难以纠正;由于患者易出现多器官功能受损，加之内环境紊乱严重，手术麻醉处理尤为困难。本研究对我院收治的24例外科感染性休克患者的手术麻醉处理进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2009年1月至2011年12月期间收治的外科感染性休克患者24例，其中男16例，女8例，年龄35～72岁。原发病为:急性化脓性胆管炎8例，急性坏疽性阑尾炎7例，肠穿孔并发腹腔感染5例，胃穿孔并发腹腔感染2例，绞窄性肠梗阻1例，肝脓肿1例。所有患者均符合感染性休克的诊断标准［1］。

1.2 麻醉方法 入室后立即行无创血压(BP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸(R)、尿量监测，同时，行深静脉穿刺置管，监测中心静脉压，开放2～3条静脉通道扩容，加用血管活性药物使平均动脉压(MAP)升至65 mmHg以上，并行桡动脉穿刺监测动脉血压、血气分析。麻醉诱导用静脉注射咪唑安定0.01～0.02 mg/kg，芬太尼1～3 μg/kg，丙泊酚0.5～2 mg/kg或依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，维库溴铵0.05～0.1 mg/kg，其后快速气管内插管，控制呼吸，频率12～16次/min，潮气量4～8 ml/kg，加用呼气末正压(PEEP)3～8 cmH2O维持SpO2＞90%，术中持续泵入丙泊酚、维库溴铵、芬太尼或瑞芬太尼、吸入2%异氟醚等维持麻醉。

1.3 术中处理 手术中加强液体复苏治疗，维持中心静脉压(CVP)＞5 cmH2O，术中使用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺或去甲肾上腺素等维持MAP 65 mmHg以上，加强抗感染，适量使用激素，根据血pH等补充5%碳酸氢钠，纠正酸中毒，同时保护重要脏器功能。

2 结果

15例感染性休克患者术中生命体征平稳，术后1 h内拔除气管内插管，休克症状改善，送回原病室，顺利康复出院。9例送入重症监护室(ICU)加强治疗，其中2例急性化脓性胆管炎患者术中即出现出血倾向、无尿等，后因出现MODS，虽经积极抗休克、抗感染等治疗无效，病情继续恶化，于术后第2天死亡;余7例均痊愈出院。

3 讨论

外科患者出现感染性休克在加强抗休克治疗的同时，必须尽快进行手术，治疗原发病，但由于其血压低、多器官功能受损、内环境紊乱，手术麻醉难度很大，所以如何选择合适的麻醉方法及药物、术中的有效处理非常重要。

3.1 麻醉方法的选择 感染性休克患者由于病情危重，手术时应选择对循环抑制轻又能满足手术要求的麻醉方法。本文24例患者均采用气管内插管全身麻醉，其中16例采用全凭静脉麻醉，8例采用静脉-吸入复合麻醉，麻醉诱导迅速，效果满意。由于全身麻醉对循环的影响相对较小，而气管内插管有利于气道管理及给予有效的机械通气，防止患者缺氧和二氧化碳积蓄，所以气管内插管全身麻醉是感染性休克手术较为理想的麻醉方法。而椎管内麻醉使小动脉和静脉扩张，静脉回流减少，心输出量骤然下降，常导致难以纠正的低血压［2］，所以现已禁用于感染性休克手术。

3.2 麻醉药物的选择 麻醉药物应选择对循环影响较小的全身麻醉药物，并采用最小的剂量达到合适的麻醉深度。麻醉诱导可选用咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、维库溴铵等，丙泊酚由于具有较强的抑制循环作用应慎用。麻醉维持以肌松药加浅麻醉维持为宜，本文病例选用了小剂量的芬太尼或瑞芬太尼、丙泊酚、低浓度吸入麻醉药及维库溴铵等，麻醉维持平稳，其中15例患者术后苏醒迅速，术后1 h内即拔除气管内插管。另外由于感染性休克患者通常少尿、电解质紊乱，而去极化肌松药琥珀酰胆碱可引起高钾血症，故应避免使用。

3.3 术中监测与管理 感染性休克患者病情危重，术中除常规监测BP、HR、R、ECG、SpO2、T及尿量外，还应及时行深静脉穿刺，监测CVP，行动脉穿刺监测直接动脉压观察血压变化更及时，同时监测动脉血气分析，积极纠正酸中毒［3］。

3.3.1 液体复苏 本文24例患者入室经过液体复苏后，18例尿量大于0.5 ml·kg－1·h－1，血管活性药物用量逐渐减少，MAP升至65 mmHg以上，CVP达到8～12 cmH2O，术后恢复良好。补充液体按照先晶体、后胶体原则，晶体慎用乳酸林格氏液，胶体可选用血浆代用品，如聚明胶肽、羟乙基淀粉等，必要时可输入新鲜冰冻血浆等。

3.3.2 加强抗感染 除积极手术治疗原发病外，可进行经验性抗菌药物治疗，由于肝脓肿的致病菌以大肠杆菌和金黄色葡萄球菌最为常见，本组资料中23例患者选用了抗革兰氏阴性菌和厌氧菌为主的抗菌药物，仅1例肝脓肿患者联合使用了针对革兰氏阳性菌的抗菌药物。另外，糖皮质激素的适量应用可提高机体对儿茶酚胺的敏感性，稳定细胞膜及溶酶体膜，同时具有对抗内毒素血症，保护重要脏器功能的作用［4］。

3.3.3 血管活性药物 如果单纯液体复苏不能纠正血流动力学紊乱，就必须使用血管活性药物来保障重要组织器官的灌注，改善微循环。本文24例患者术中均使用了多巴胺2～15 μg·kg－1·min－1，间羟胺0.8～3 μg·kg－1·min－1，其中在充分液体复苏基础上4例使用了去甲肾上腺素0.05～0.3 μg· kg－1·min－1，8例使用了多巴酚丁胺2～10 μg· kg－1·min－1。有报道［5］，多巴酚丁胺可改善心肌收缩力，提高心输出量;当末梢循环较差、皮肤发绀、四肢湿冷时，维持平均动脉压稳定在65 mm Hg以上可适量使用山莨宕碱或酚妥拉明，解除血管及平滑肌痉挛，以改善微循环。

3.3.4 纠正电解质和酸碱失衡 维持血电解质和酸碱平衡、保持内环境稳定至关重要。本文中，9例患者pH＜7.30，给予5%碳酸氢钠0.3～1.5 mmol/kg后，术中检测血气分析，7例pH值达到7.35以上，2例急性化脓性胆管炎患者，严重酸中毒，电解质紊乱和酸碱失衡难以纠正，最终于术后第2天死亡。

3.3.5 保护重要脏器功能，防止MODS 感染性休克患者常伴有左心室功能下降，本文中8例患者适量使用了正性肌力药物多巴酚丁胺，保护心脏功能。所有病例机械通气时均采用小潮气量和PEEP治疗，防止加重急性肺损伤;承韶晖等报道［6］，重症患者手术后适当的镇静治疗可以保证充分氧合，保护肺功能。本组9例患者术后带气管导管送入ICU后，均不同程度的给予了镇静治疗。对有出血倾向、血小板＜50×109/L的患者，应及时补充血小板、纤维蛋白原或新鲜冰冻血浆等;本组中2例患者术中出现口、鼻腔及切口渗血等表现，虽经补充新鲜冰冻血浆，加用止血药物，效果不佳。监测尿量，对于少尿或无尿患者，充分液体复苏后应适时加用速尿10～40 mg;若患者体温较高，应通过乙醇擦浴、冰帽等方法降温。

［1］ Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，et al.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock［J］.Crit Care Med，2004，32(4):858-873.

［2］ 杨光，朱莉莉.感染性休克患者的麻醉处理［J］.临床医药杂志，2010，19(12):958-959.

［3］ 王秋卉，严洁，严正，等.脉搏指数持续心输出量监测在感染性休克患者液体复苏中的应用［J］.中国临床保健杂志，2011，14(6):592-595.

［4］ 邱晓东，景亮.糖皮质激素替代疗法在感染性休克中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2004，20(6):378-380.

［5］ 李燕萍，史晓燕，曲海燕.感染性休克患者的麻醉处理体会［J］.山西医药杂志，2009，38(3):199-200.

［6］ 承韶晖，陶小根，王锦权，等.镇静治疗对手术后重症患者使用机械通气的影响［J］.中国临床保健杂志，2010，13(3):252-254.

R631.4

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2012.04.030

2012-04-15)

叶文，主治医师，E-mail:yewen1221@163.com

王锦权，主任医师，教授，硕士生导师，E-mail: jqwang604@163.com