子宫肌壁间妊娠误诊2例分析

武金淑

河北省三河市人口和计划生育局(065200)

子宫肌壁间妊娠虽然罕见，但后果严重，甚至危及生命，本文报告子宫肌壁间妊娠2例，旨在引起同行警惕。

1 临床资料

例1:26岁，G3P0，主诉停经60余天，下腹部疼痛4h加重，伴头晕1h，于2005年10月20日入院。近两年人工流产1次，药物流产1次。平素月经规律，末次月经时间2005年7月29日。停经后有早孕反应，尿妊娠试验阳性，未行B超检查。入院查体:T 38.5℃，P 108 次/min，BP 9.33/5.33kPa(70/40mmHg)，贫血貌，全腹压痛，移动性浊音(+)。妇科检查:宫颈着色，举痛(+);无阴道流血;后穹隆饱满触痛;子宫增大，孕50d大小，漂浮感，压痛剧烈;双附件未见异常。腹部B超检查:盆腹腔可见大量无回声暗区，最大暗区深5.4㎝ ，子宫形态不规则，实质回声明显不均匀，左宫角处可见弱回声中断，局部外突一直径3.3cm，不规则中等回声区，内见胎芽回声，但未见原始心管搏动，子宫大小7.0cm×6.2cm ×5.8cm，双侧卵巢探查不清，超声引导下腹穿，抽出不凝血6ml，提示:①盆腹腔大量出血;②左侧宫角妊娠破裂，胚胎停止发育，在抗休克治疗的同时，立即行开腹探查术，术中见腹腔大量积血及血块2 000ml，子宫如孕50余天大小，子宫底略偏左，可见长约2.8cm破裂口，与宫腔不相通，破口处有活动性出血流向腹腔，破口处的子宫肌壁组织质脆，腹腔内可见完整胎囊，内可见一长约0.7cm胎芽，通过脐带与游离在腹腔内的胎盘相连。双侧附件正常，清除妊娠物，子宫破裂口处质脆样组织送病理检查，修补子宫破裂口，结束手术。术后7d痊愈。病理诊断:子宫肌壁间妊娠。

例2:32岁，G4P2，停经48d，尿妊娠试验阳性，要求终止妊娠。腹式B超提示:宫内妊娠，妊娠囊1.5cm×0.9cm，行药物流产术。口服米非司酮总量150mg，48h后口服米索前列醇片600μg。服药后40min有轻微下腹坠痛，持续2.5h缓解，无阴道流血，未见绒毛胎囊排出。入院观察，5d后腹部B超复查，妊娠囊增大2.1cm×1.3cm，囊内可见胎心、胎芽反射。在B超监测下行人工流产术，吸宫器械无法接触孕囊。行阴式彩超检查，见妊娠囊位于子宫左前壁近宫底处，与宫腔反射线不在同一条水平线上，囊壁距子宫内膜层0.4cm，囊周血运丰富。诊断:子宫壁间妊娠，行病灶切除术及子宫修补术，术后7d痊愈。病理诊断:子宫肌壁间妊娠。

2 讨论

子宫肌壁间妊娠是一种罕见的异位妊娠，又称子宫浆肌层妊娠，指妊娠组织位于子宫肌层内，四周被肌层组织包围，与宫腔及输卵管管腔均不通。子宫肌壁间妊娠的发生机理可能是，孕卵种植在沿子宫内膜向子宫肌层延伸的内膜腺体上，或胚胎滋养层溶解蜕膜，侵蚀肌壁，也可能是孕卵外游，在子宫浆膜层种植再侵入肌层所致。其发生与以下因素有关［1］:①有多次宫腔操作史或有剖宫产史致子宫内膜损伤，使孕囊自子宫内膜完全植入到子宫肌壁间;②盆腹腔炎症或子宫浆膜炎症使部分子宫浆膜破坏，形成缺损，受精卵游离出输卵管后，游走于盆腔中，并从子宫浆膜缺损处植入肌层内;③体外受精－胚胎移植中若胚胎移植困难，将胚胎植入子宫肌层;④子宫内膜异位症患者胚胎可随异位子宫内膜进入子宫肌层。

子宫肌壁间妊娠早孕时与其它妊娠相似，未破裂时无明显腹痛。人工流产吸出物中无绒毛组织。B超监测下，吸宫器械无法接触到孕囊，阴式彩超常可明显探到宫腔反射线与胎囊之间和胎囊与子宫浆膜层之间的距离，并可发现妊娠囊与宫腔不在同一平面上［2］。其临床表现与输卵管妊娠相同，有停经、不规则阴道流血或伴有下腹疼痛，血hCG升高(偶为正常值)，盆腔超声提示子宫肌层不均质回声。输卵管妊娠典型病例具有急性腹痛，短期闭经及不规则点滴阴道流血，且多有原发或继发不孕史;检查时患侧输卵管胀大压痛;双合诊子宫无明显胀大或稍胀大，其一侧有包块、压痛，疑为输卵管妊娠而进一步作相关辅助检查而确诊。

本文例1患者就诊较晚，孕龄较大，引起子宫破裂出血，危及生命，因此应早诊断，早治疗。目前，由于临床上各种异位妊娠增多，子宫肌壁间妊娠的报道亦随之增多，加之辅助检测手段日新月异地发展，使子宫肌壁间妊娠术前诊断成为可能，磁共振(MRI)是诊断子宫肌壁间妊娠的金标准，但有经验的医师使用二维或三维超声同样可以做出正确的判断。

1 Neiger R，Weldon K，Means N.Intramural pregnancy in a cesarean section scar:a case report［J］.J Reprod Med，1998，43:999－1001.

2 Bthatia K，Bentick B.Intramural molar pregnancy:a case report［J］.J Reprod Med，2004，49(8):689－692.