保留子宫全盆底重建26例

高 湛 (郑州大学第五附属医院妇产科，河南 郑州 450052)

保留子宫全盆底重建26例

高 湛 (郑州大学第五附属医院妇产科，河南 郑州 450052)

全盆底重建术;盆底功能障碍;子宫脱垂

随着人口老龄化加快，女性盆底功能障碍成为影响中老年妇女生活质量的常见病，传统行阴式子宫切除加阴道前后壁修补治疗盆腔脏器脱垂，近年来随着盆底整体理论的丰富，宫颈周围环在维持盆底功能稳定中的作用越来越被人们重视。根据这一理论，我院妇科采用保留子宫的全盆底重建术治疗复杂性盆底功能障碍性疾病，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 我院妇科2010年2月至2011年12月共收治盆底功能障碍患者56名，所有患者经宫颈排癌、宫腔镜及彩超检查排除盆腔脏器器质性病变，术前充分与患者及家属沟通后有26例患者作为研究对象实施保留子宫的全盆底重建术。26例患者平均年龄66.9岁(46～83岁)，其中12例(46.2%)患者年龄＞70岁。16例(61.5%)患者合并不同程度的内科病，如高血压、冠心病、糖尿病、甲状腺功能减退、慢性支气管炎。

1.2 诊断方法 根据国际量化分期法(SUMP-POP-Q)对26例患者在术前、术后行POP-Q分度。测量26例患者阴道前后壁及顶部六个测量点(Aa、Ba、Ap、Bp、C、D)与处女膜的距离，测量患者会阴体长度(PH)、生殖孔长度(GH)、阴道长度(TVL)，建立POP-Q分度法的3×3格表。26例患者经全面评估，POP-Q分度Ⅱ度2例，Ⅲ度19例，Ⅳ度5例。其中5例患者合并压力性尿失禁，同时行TVT-O术。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 术前1个月每日局部涂抹雌三醇软膏3次，增强阴道黏膜弹性及抗感染能力。术前2 d流质饮食，术前一天口服聚二乙醇电解质散剂并清洁灌肠。术前由手术医师充分评估患者盆腔脏器情况及手术耐受性，并向患者详细交代病情、手术方式及可能发生的术中意外、并发症和术后注意事项，患者选择手术方式后签署知情同意书。

1.3.2 手术方法 全盆底悬吊术包括经阴道膀胱阴道筋膜重建，主韧带、膀胱宫颈韧带、骶韧带悬吊及直肠阴道隔重建;压力性尿失禁采用改良TVT-0术治疗。①全麻下患者取膀胱截石位，金属导尿管探明膀胱底，在其上1～2 cm处切开阴道黏膜，锐性加钝性分离阴道膀胱间隙，两侧至耻骨降支内侧，向上达坐骨棘水平。前盆腔重建两侧出口定位:前切口位于会阴皱褶外1 cm尿道口水平;后部切口位于前切口外1 cm下2 cm处。前部穿刺针自前切口途径在耻骨后1 cm处穿出;后部穿刺针自后切口达坐骨棘前1 cm处穿出。前路补片平铺放置后，10号丝线固定补片在膀胱浅筋膜、膀胱宫颈韧带及主韧带上。②肛门外缘3 cm，向后3 cm处为后路穿刺孔。水压分离阴道后壁，确定坐骨棘位置，经臀部后路穿刺孔穿入穿刺针引出补片两侧翼，将后路补片至于阴道直肠膈内，补片前部固定于子宫骶骨韧带上。

1.4 结果 26例患者均完成手术，无膀胱及直肠损伤发生，手术时间60～110 min，平均80 min。术中失血50～300 ml，平均168 ml。术后应用抗生素预防感染48 h。1例并发严重糖尿病的86岁患者术后体温持续38.5℃以上，控制血糖并延长抗生素使用至术后4 d体温正常;余患者均体温正常如期停药。

术后26例患者随访3～11个月，无失访。无患者发生网片侵蚀或机体排斥。依据SUMP-POP-Q及问卷调查评价手术效果:26例患者盆腔器官脱垂症状全部缓解，盆底结构基本正常，未发生局部疼痛。5例患者压力性尿失禁症状得到纠正。1例患者术后3个月复查发现宫颈延长，子宫脱垂Ⅲ度、阴道前后壁膨出Ⅰ度，术后10个月行阴式子宫切除加坐骨棘筋膜固定术，现该患者恢复中。

2 讨论

女性盆底功能障碍(FPFD)是以盆腔器官脱垂(POP)、压力性尿失禁(SUI)和盆腔疼痛为主的一组妇科病症。盆底功能障碍性疾病的产生常与盆底支持薄弱有关，从而造成盆腔内脏器移位、功能异常〔1〕。伴有或不伴有压力性尿失禁的子宫中一重度脱垂及阴道前后壁膨出严重影响妇女，尤其是老年妇女的健康。有调查显示60岁以上老年女性患病率高达73.9%〔2〕。传统的盆腔脏器脱垂手术方式为阴式子宫切除加阴道前后壁修补，但文献报道其复发率约为20% ～40%〔3〕。为降低复发，提高患者生活质量，各种人工合成的补片和自体移植手术逐渐展开。盆腔脏器脱垂的发生与自身结缔组织的薄弱有关，而自身结缔组织的薄弱是全身性的，故所用的自身筋膜组织往往均存在薄弱，因此自身筋膜组织作为重建材料并不适合〔4〕。

Prolift盆底悬吊系统在治疗盆底功能障碍中得到日益广泛的应用。Prolift系统有较高的组织相容性，是一种质地轻(42.7 g/m2)、薄(0.42 mm)的大孔单丝合成的聚丙烯补片。Prolift全盆底重建系统前部的补片通过双侧闭孔将两根补片臂固定于侧盆壁的盆筋膜腱弓;后部补片位于阴道直肠膈内，其两侧臂通过骶棘韧带、坐骨直肠窝以及肛提肌。Prolift全盆底重建修补了前、中、后盆腔，且补片和邻近的血管、神经存在安全的距离，完全模拟盆底筋膜的结构，重建了膀胱阴道筋膜和直肠阴道筋膜并悬吊阴道穹隆，很好地达到了解剖学修复〔5〕。此类补片置入盆底，完全模拟了盆底筋膜的结构，重建膀胱阴道筋膜和直肠阴道筋膜并悬吊阴道穹隆，能够很好地达到解剖学修复〔6〕。据统计，最常见的补片应用并发症为补片的侵蚀和感染，其发生率约为1.7%。侵蚀可以通过将补片置于无张力状态降低其发生率，术前应用雌激素增加阴道黏膜厚度，术中尽量多保留阴道壁组织且保持补片处于平铺状态。避免感染的措施有:术前的抗生素应用，术中仔细的无菌操作、避免任何永久性缝线穿透阴道黏膜〔7〕。

盆底重建手术的治疗原则是微创下恢复盆底解剖和功能。在纠正局部缺陷的同时还需要兼顾整体的解剖和功能。传统认为盆底重建手术中切除子宫可以增加手术成功率，降低复发率〔8〕。但随着盆底整体理论的提出，对盆底重建术有了新的认识。在盆底整体理论中，把盆底垂直方向分成前、中、后三个腔，水平方向分为三个层面，不同的腔和层面之间的损伤可以是独立发生，也可以是互相影响、共同存在。不同腔室和不同阴道支持轴水平作为一个整体相互协调，相互影响。盆底功能障碍是由于其解剖结构异常引起功能障碍而表现出临床症状，因此，通过盆底解剖结构的恢复达到盆底功能的恢复是盆底重建手术的重点，这在传统手术中未得到充分重视。子宫是盆腔的中心结构，其宫颈环是主韧带和宫骶韧带的附着点，并与盆底筋膜、韧带相连。在盆底功能障碍中子宫脱垂是结果而不是病因，这时如果切除子宫，盆底各筋膜韧带受力平衡将被打破，有可能加重病情;而如果保留了子宫，相当于保留了完整的宫颈周围环，同时通过补片的应用及合理的悬吊可以最大程度恢复盆腔解剖结构，根本解决盆底功能障碍，减少复发。但也有学者认为，保留已失去支持力量的子宫可能成为术后中盆腔缺陷的危险因素〔9〕。在本研究26例患者中有1例患者术后宫颈延长再次手术治疗，回顾该患者病史，其为76岁女性，术前患慢性支气管炎近10年，高血压Ⅲ级极高危，子宫脱垂Ⅲ度、阴道前后壁膨出Ⅱ度，术前考虑患者手术耐受性差，征求患者家属意见后行保留子宫全盆底重建，术后复发再次手术。

综上所述，保留子宫的盆底重建作为一种新型的手术方式具有手术时间短、出血少的特点，适用于手术耐受性差的老年女性。但保留的子宫有再发子宫肿瘤、宫颈病变可能，其手术安全性、可靠性须长期大样本调查。术前盆腔影像学检查、宫颈癌排查及手术指征的把握尤为重要。

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4 Shan DK，Paul EM，Rastinehad AR，et al.Short-term outcome analysis of total pelvic reconstruction with mesh:the vaginal approach〔J〕.JUrol，2004;171(2):263.

5 Reisenauer C，Kirschniak A，Drews U，et al.Anatomical conditions for pelvic floor reconstruction with polypropylene implant and its application for the treatment of vaginal prolapse〔J〕.Eur JObstet Gynecol Reprod Biol，2007;131(2):214-25.

6 张晓红，王 红，赵丽君，等.两种补片在全盆底重建术中应用的比较研究〔J〕.中国妇产科临床杂志，2009;10(1):5-8.

7 张晓红王建六.补片在女性盆底重建手术的应用——18例临床分析〔J〕.中国妇产科临床杂志，2006;7(1):9-12.

8 Neuman M，Friedman M.Advancedmesh implants for vaginal pelvic floor reconstruction:complications and early follow-up with 232 prolift operations〔J〕.Harefuah，2007;146(12):923-7，999-1000.

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R713.4

A

1005-9202(2012)16-3554-0;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.108

高 湛(1979-)，女，主治医师，主要从事妇科肿瘤方面研究。

〔2012-01-15收稿 2012-03-10修回〕

(编辑 徐 杰)