老年急性肾衰竭的诊治进展

朱 钧 邓建新(上海奉贤区奉城医院，上海 204)

急性肾衰竭(ARF)是由多种病因引起的，临床表现为肾功能在数天或数周内迅速恶化、体内代谢产物潴留、肾小球滤过率下降以及由此引起的水、电解质及酸碱平衡紊乱的临床综合征。随着年龄的增加，由于肾脏结构和生理功能的改变，老年人肾脏重量减轻、肾血管硬化、肾血流量下降、自身血管调节能力明显减低、血管活性物质分泌减少、尿浓缩稀释功能降低、肾脏储备功能下降等，或常合并有肾脏基础病变(如高血压肾损害、糖尿病肾病等)，因此，老年是罹患ARF的高危人群，尤其是医院获得性ARF(HA-ARF)，占住院患者的2% ～7%，占重症患者的25%〔1，2〕，同时研究表明老年人对各种肾损伤因素的敏感性增高，极易发生ARF，而且年龄越大，发生ARF的概率越高〔3〕。

1 老年ARF的发病率

ARF患者平均年龄已从20世纪50年代的41.3岁上升至80年代的60.5岁，老年 ARF占全部 ARF的35% ～78%〔4〕。65岁以上老年ARF占同期ARF总数的33%，其中老年HAARF的比例为54%〔5〕。流行病学调查显示，英国ARF的年发病率为172/100万，其中72%以上为70岁以上的老年人;80岁以上老年人ARF的年发病率为949/100万，而50岁以下者仅为17/100万。澳大利亚一项研究表明在20 126例平均年龄为64岁的老年患者中，ARF发生率为3.7%〔6〕。

2 老年人易发生ARF的原因

(1)老年人肾小球滤过率随年龄的增高而呈逐渐下降的趋势。(2)老年人的醛固酮分泌功能减少以及小管对各种调节激素的反应敏感性下降导致髓袢重吸收钠的功能受损。(3)浓缩稀释功能减退及口渴阈升高易增加脱水和血容量不足倾向，极易导致急性肾血流低灌注引起ARF。(4)肾脏的自我调节功能下降及血管活性物质分泌减少，加速老年人ARF发生。(5)老年人除肾脏外其他脏器亦有不同程度的减退，当受到打击时除肾衰竭外，其他脏器亦易受损而导致多脏器衰竭，此点也是老年ARF病死率增高的原因。

3 老年ARF的诊断

目前，国际上对ARF的诊断尚缺乏统一和权威的标准〔7〕。2004年国际ADQI(Acute Dialysis Quality Initiative)工作组制定了急性肾损害(AKI)RIFLE诊断标准，为了简化ARF诊断，2007年国际AKIN(Acute Kidney Injury Network)工作组重新修订了AKI诊断标准:在48 h内，患者血清肌酐(Scr)绝对值升高≥26.5 μmol/L或较基础值增加 50%以上，或尿量 ＜0.5 ml·kg－1·h－1持续6 h 以上，即诊断为 1 期 AKI;Scr升至基础值200% ～300%，或尿量 ＜0.5 ml·kg－1·h－1持续 12 h以上，诊断为2期 AKI;Scr升至基础值的300%以上或≥354 μmol/L(伴急性升高≥44.2 μmol/L)，或尿量 ＜ 0.3 ml·kg－1·h－1持续24 h或无尿 12 h 以上，诊断为 3 期 AKI，目前，通常将3期AKI也诊断为传统的ARF。

4 老年ARF的治疗

ARF的病因分为肾前性、肾实质性和肾后性。老年急性肾衰竭主要为肾前性和肾性。老年人随年龄增长肾功能已有一定程度的减退，对容量缺失的耐受性差，易发生肾前性ARF，故老年人出现容量不足时应及时纠正〔8〕。感染是老年ARF的主要病因，也是老年ARF较主要的并发症和死亡原因〔9〕。应重视老年人基础疾病的诊治，积极查找和去除ARF病因，维持尿量和血容量正常，维持机体电解质、酸碱平衡和对溶质内稳态的调节，避免发生高血压、心力衰竭、严重感染等并发症〔10〕。

目前，国内外学者渐趋形成的共识是:对3期AKI患者即应考虑肾脏替代治疗，在没有出现临床症状之前开始肾脏替代治疗是有益的〔11～13〕。对老年ARF进行肾脏替代治疗的模式主要有:连续性肾脏替代治疗(CRRT)、低效延时每日透析(SEDD)、腹膜透析(PD)、血液透析滤过(HDF)等。CRRT是目前国内外治疗老年ARF选择最多的肾脏替代治疗模式，这其中应用最多的是持续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)和持续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)两种治疗方式〔14〕。SEDD主要应用于老龄合并心衰的慢性肾衰竭患者以及重症ARF伴少尿、无尿，同时需大量补液治疗或营养支持的患者。PD治疗的优点主要有:(1)治疗过程中患者血流动力学稳定;(2)不需要建立血管通路;(3)不需要使用抗凝剂，尤其适宜有出血倾向的患者。因此，对于老年ARF患者也可选择PD治疗〔15〕。HDF结合了血液透析和血液滤过治疗的优点，对于病情较轻的老年ARF患者，常选择HDF治疗，不仅省时、省力，治疗费用也远远低于CRRT治疗。

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