老年外伤性肝破裂17例

王 琦 刘旭东 (内蒙古医科大学附属医院急诊科，内蒙古 呼和浩特 010050)

外伤性肝破裂是临床常见的腹部创伤，占15% ～20%，死亡率高〔1〕。我院2001年1月至2010年12月共收治外伤性肝破裂257例。根据中华医学会老年学会对于老年期的建议，纳入60岁以上患者17例进行临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男10例，女7例，年龄61～84〔平均(67.2±5.9)〕岁。就诊时间为外伤后1～18 h。致伤原因:腹部开放伤1例;闭合伤16例，其中交通事故伤7例，摔伤9例。肝脏原发病:原发性肝癌1例，肝硬化1例。合并伤:脾破裂1例，肋骨骨折12例，肾挫伤2例，血气胸3例，腹膜后血肿1例，胰腺挫伤1例。

1.2 诊断及分级 17例患者行B超及CT检查均提示肝破裂，14例伴腹腔积血或积液。均行腹腔穿刺，13例抽出液体。根据患者的病史、体征、辅助检查均诊断肝破裂。按照1994年美国创伤学会制定的肝脏损伤程度分级标准〔2〕:Ⅱ级1例，Ⅲ级10例，Ⅳ级5例，Ⅴ级1例。

1.3 治疗方式

1.3.1 非手术治疗 美国创伤外科协会(AAST)Ⅱ、Ⅲ级损伤患者各1例，腹腔内仅膈下少量积血，合并肋骨骨折。严密监测生命体征及腹部情况的同时，予以止血及对症治疗，卧床1 w。定期复查B超及CT。

1.3.2 手术治疗 15例。入院前后均给予抗休克治疗，快速补充血容量，处理合并伤，如胸腔闭式引流。急诊行剖腹探查术。根据肝损伤情况选择术式。单纯缝合止血5例，缝合后胶原蛋白海绵及可吸收止血纱布或大网膜填塞缝合术7例，Ⅰ期行纱布膈下填塞止血术2例，1例肝癌外伤破裂出血患者，因考虑腹腔内出血量＜1 000 ml，行肝右叶不规则切除术，完整切除肿瘤。7例病人运用自体血回输仪采集腹腔内积血进行自体血回输，并辅以血浆。

2 结果

13例抢救成功并痊愈出院，2例术后48 h内因多器官功能不全及弥散性血管内凝血(DIC)死亡。1例纱布填塞患者因严重的腹腔感染及多器官功能不全术后2 w死亡。1例原发性肝癌患者因严重肝功能不全、腹水、肝性脑病术后3 w死亡。本组患者术后发生并发症8例(47%，其中AAST分级Ⅲ级4例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例)，多器官功能不全3例，低蛋白血症3例，严重腹腔感染1例，胆瘘1例，肺部感染或胸腔积液5例。

本组存活13例(其中AAST分级Ⅱ级1例，Ⅲ级9例，Ⅳ级3例)，死亡4例(其中AAST分级Ⅲ级1例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例)，病死率23.5%。患者死亡与肝破裂分级及Child分级有明显关系;存活13例患者中Child A级3例，B级10例;出现并发症的8例患者中Child B级6例，C级2例;死亡4例患者中Child B、C级各2例。分级越重，病死率越高(P＜0.01)。并发症的出现与肝破裂分级及Child分级有明显关系(P＜0.01)。

3 讨论

3.1 老年肝破裂的特点 与其他年龄段组相比，老年人摔伤所致的肝破裂明显增多。同时，老年人往往存在伴随疾病，更是出现外伤的诱因。本组摔伤患者除2例外，摔倒时均有不同程度的心脑血管症状。老年患者机体防御能力明显减退，同样的冲击力作用于老年人时会导致更严重的后果。这在本文中即有体现。老年人神经细胞兴奋性降低，致使老年患者的疼痛敏感性和反应迟钝，导致临床表现与病情不一致。

3.2 诊断 对于老年患者来说，外伤史相较于症状体征更重要。外伤性肝破裂多伴有右侧季肋区的直接暴力史，而多例患者的体征与病情不符。诊断性腹腔穿刺对于诊断腹腔内出血快捷有效，阳性率高，但往往不能判断损伤部位及程度。B超检查简单有效，准确率高，联合CT后诊断率＞95%〔3〕。CT的普及为医生对患者的伤情判断和诊疗提供了足够的依据。

3.3 治疗

3.3.1 非手术治疗 黎沾良〔4〕指出，近20年国内外大量文献证实在手术时超过50%的患者肝损伤已不再出血，某些学者认为这个数据可达80%〔5〕。董家鸿〔6〕也指出保守治疗应受到重视，避免不必要的手术探查。但非手术治疗肝破裂的适应证，尚无标准。但多数观点认为，Ⅳ级及以上损伤进行保守治疗的风险较大，多支持Ⅰ～Ⅲ级进行保守治疗。也有多例Ⅳ级、Ⅴ级的幼儿通过保守治疗治愈。老年人由于肝组织结构老化，弹性蛋白减少，肝被膜弹性差，肝脏及血液储备能力差，不易自行止血，故在老年人肝破裂非手术治疗的选择上，应持谨慎态度，并在治疗过程中严密观察生命指征、腹膜炎及腹胀症状、血红蛋白变化等。

3.3.2 手术治疗 机体抵抗力低下，尽管伤前处于平衡状态，但创伤后打破了这个平衡，类似“扳机”作用而使全身各系统出现异常甚至恶化，造成“瀑布”效应而导致老年患者病情危急〔7〕。这也导致老年患者更容易出现低温、凝血障碍和代谢性酸中毒致死三联征〔8，9〕。在手术过程中尽可能把握创伤控制原则:控制室内及输液温度，术后及时复温;纠正酸中毒，在补充浓缩红细胞的同时补充血浆及血小板〔9〕。避免选择创伤较大、时间较长的手术方式，尽快结束手术。手术把握充分暴露、彻底清创、准确止血、引流通畅的原则，根据创面大小、深度选择手术方式。

自体血回输安全有效，无输血反应，且对红细胞、血红蛋白、血细胞比容、血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、间接胆红素、直接胆红素影响小〔10〕，为肝破裂的病人赢得了抢救时间，并节约了血液资源。但需要注意的是，大量自体血回输后造成血小板、凝血因子和血浆蛋白缺乏。因此，在运用自体血回输的同时要注意补充白蛋白及血浆。同时，伴有空腔脏器损伤或癌症的病人，要避免使用自体血回输。

3.3.3 术后治疗 老年肝破裂患者术后因“瀑布”效应极易出现多器官功能不全、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、急性肝衰竭、DIC、失血性休克以及严重的心律失常。总结认为:(1)术后入ICU，严密监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量、心电图等，定时检查肝功、肾功、血气等，及时发现问题、处理问题;(2)在补充血容量改善微循环的同时，避免循环超负荷导致的心律失常、肺水肿等，补液不宜过快，适时使用利尿剂、碱化尿液;(3)加强护理，预防肺炎、无力性溃疡、深静脉血栓、尿路感染等并发症的出现;(4)加强营养，不定期补充白蛋白及血浆，尽早给予肠内营养;(5)早期使用广谱抗生素，尽量选用肝肾损害较小的药物，不宜时间过长，避免出现耐药或二重感染。

1 吴在德，吴肇汉.外科学〔M〕.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:405.

2 吴孟超.肝脏外科学〔M〕.第2版.上海:上海科技教育出版社，2000:502-3.

3 Yoon W，Jeong YY，Kim JK，et al.CT in blunt liver trauma〔J〕.Radiographics，2005;25(1):87-104.

4 黎沾良.腹部创伤处理的进展〔J〕.中华创伤杂志，2003;19(3):133-4.

5 Fabian TC，Bee TK.Liver and biliary tract trauma.In:Magre T，Mattox F.Trauma〔J〕.5thed.Norwalk:Appleton＆ Lange;2003:637-61.

6 董家鸿.肝外伤治疗的新观念〔J〕.临床外科杂志，2005;13(6):381-2.

7 杨维良.外科急腹症诊治中值得思考的几个问题〔J〕.国际外科学杂志，2007;34(6):368-70.

8 黎介寿.腹部损伤控制性手术〔J〕.中国实用外科杂志，2006;26(8):561-2.

9 李 宁.外科新理念:损伤控制性手术〔J〕.中国实用外科杂志，2007;27(1):28-32.

10 陈绍洋，朱萧玲，张英民，等.术中自体血液回输应用〔J〕.第四军医大学学报，2001;21(6):542-4.