老年恶性血液病患者医院侵袭性真菌感染的相关危险因素

罗 伟 冀林华 (青海大学附属医院血液科，青海 西宁 810001)

由于真菌感染无特征性的临床表现，且培养阳性率较低，容易误诊漏诊，延误治疗，使得侵袭性真菌感染(IFI)成为恶性血液病患者的重要死亡原因之一〔1〕。同时，IFI也是免疫受损患者严重的并发症之一〔2〕。对于老年恶性血液病患者而言，由于接受大剂量的化疗、长时期的免疫抑制药物治疗等，导致身体机能长期处于免疫抑制状态，因而极易患IFI。本文拟观察老年恶性血液病患者IFI的临床症状并探讨其相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年1月至2011年6月在我院就诊的112例患者作为观察组，其中男76例，女36例，年龄60～83〔平均(72.5±10.6)〕岁。所有患者均符合文献〔3〕中的血液病诊断标准。其中急性髓系白血病(AML)男24例，女15例，采用DA或HA化疗方案;急性淋巴细胞白血病(ALL)男16例，女8例，采用DVCP或VDLP化疗方案;骨髓增生异常综合征(MDS)男13例，女7例，采用 CAG方案;非霍奇金淋巴瘤(NHL)男14例，女4例，采用CHOP化疗方案;慢性粒细胞白血病(CML)急变期男9例，女2例，采用DA或HA化疗方案。选择同期在我院就诊的80例未发生IFI的老年血液病患者作为对照组，男47例，女33例，年龄60～81岁，平均(71.3±10.1)岁。

1.2 检测方法 检测标本:经过筛选的痰液、中段尿液标本、口腔黏膜溃疡部分分泌物、患者发热时的血液标准、大便标本等。检测方法:对上述标本进行镜检及真菌培养。对于特殊可疑性病例及粒细胞缺乏性病例在畏寒、发热时进行血液培养。危险因素观察:在老年血液病患者就诊期间，对可能导致IFI的相关危险因素进行观察、记录和分析，主要包括:含糖皮质激素化疗方案使用与否、住院时间、广谱抗生素使用持续时间、中性粒细胞计数、合并糖尿病与否等。

1.3 疗效判断标准 参照文献〔4〕，分为以下四种:(1)治愈:患者临床症状和体征完全消失，真菌培养阴性。(2)好转:患者临床症状和体征显著改善，真菌培养阴性。(3)有效:患者临床症状和体征得到改善，真菌培养阳性。(4)无效:患者临床症状和体征没有变化，真菌培养阳性。

1.4 统计学方法 应用SPSS11.0统计软件行χ2检验。

2 结果

2.1 患者感染部位及病原菌分布情况 患者真菌感染的部位有肺部46例(41.07%)、上呼吸道19例(16.96%)、血液系统16例(14.29%)、肠道 13例(11.61%)、泌尿系统 8例(7.14%)、中枢神经系统7例(6.25%)、肛周3例(2.68%)。主要病原菌包括白色念珠菌41例(36.61%)、曲霉菌19例(46.43%)、热带念珠菌17例(15.18%)，光滑念珠菌13例(11.61%)，克柔念珠菌 11例(9.82%)，新型念珠菌 6例(5.36%)，新型隐球菌3例(2.68%)，镰刀霉菌2例(1.78%)。

2.2 老年恶性血液病患者易感因素及治疗转归 所有112例患者IFI均发生在对患者采取化疗之后，其中94例(83.93%)患者在被感染前发现并伴粒细胞缺乏症，粒细胞缺乏症中位持续时间为6～17 d，平均10 d;103例(91.96%)患者被感染前使用过两种或两种以上的广谱抗生素;24例(21.43%)患者并发有糖尿病等。对两组患者IFI的危险因素进行统计分析，结果显示，IFI与粒细胞缺乏症持续时间、广谱抗生素使用时间、糖尿病并发情况、住院时间、化疗方案等多种因素密切相关(P＜0.005)。

针对IFI，患者使用的抗真菌药物有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素B脂质体等。少数患者使用两性霉素B后出现血钾降低或转氨酶轻度升高，减少药物剂量后症状消失。最终治疗效果治愈 36例(32.14%)，好转 44例(39.29%)，有效19例(16.96%)，死亡13例(11.61%)。

3 讨论

老年患者各功能器官呈衰退趋势，因此不仅反应迟钝，而且行动缓慢，同时由于恶性血液病本身的特殊性，再加上药物作用、环境改变、生理学因素等多方面的原因，导致老年人经常处于免疫力低下、身体机能不健全的状态，加之对老年恶性血液病患者预防或者治疗性使用广谱抗生素，使得这一群体容易发生IFI。此外，老年患者多数伴有慢性原发疾病(慢性肺部疾患致呼吸衰竭、脑血管意外、糖尿病及恶性肿瘤等)，由于反复、长期住院，机体抵抗力下降〔5〕。

本文结果显示，老年恶性血液病患者真菌感染的主要特点有发热、粒细胞缺乏、肺部感染、口腔感染、念珠菌感染等。此外，细胞毒化疗药物和免疫抑制剂的应用、中性粒细胞减少、静脉导管留置、广谱抗生素和糖皮质激素使用、某些全身性疾病如糖尿病、肺心病等都是患者发生IFI的危险因素。

对于真菌感染的老年恶性血液病患者，及时采取治疗措施可取得一定的效果。部分早期真菌感染患者在及时口服伏立康唑预防或经验性治疗后都及时得到了控制。因此对于临床诊断的IFI患者，应该及时给予足量、足疗程的抗真菌药物以防止疾病复发。在治疗药物的选择中，氟康唑、伊曲康唑及二性霉素B等常被用作一线用药，伏立康唑和卡泊芬净则被用作二线用药，其中卡泊芬净属于棘白菌素类抗真菌药物，抗菌谱广，包括念珠菌和曲霉菌，但是其会导致肝功能损害等不良反应。临床治疗过程中根据患者真菌感染病情轻重可以单一用药，也可以联合用药。对于没有被确诊为真菌感染的患者，有选择性地预防性治疗也可以取得较为明显的效果。

1 祝 焱，陈曙平，舒毅刚，等.47例恶性血液病患者侵袭性真菌感染的临床特点与治疗〔J〕.中南大学学报(医学版)，2008;33(1):89-92.

2 邵 青.恶性血液病患者侵袭性真菌感染的早期诊断研究〔D〕.天津，南开大学内科硕士论文，2009:1-2.

3 张之南，沈 悌.血液病诊断及治疗标准〔M〕.第3版.北京:科学出版社，2007.

4 中国侵袭性真菌感染工作组.血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(第三次修订)〔J〕.中华内科杂志，2010;49(5):451-4.

5 杨艳秋，贺 丹，许建成，等.老年患者呼吸系统真菌感染的检测及临床研究〔J〕.中国老年学杂志，2006;26(7):930-2.