高强度聚焦超声治疗老年骨转移癌的近期疗效

徐梅华 蔡克银 (广州军区武汉总医院干部病房，湖北 武汉 430070)

恶性肿瘤骨转移病变常导致溶骨性骨结构破坏，并由此引发骨痛、高钙血症、功能障碍、病理性骨折以及脊髓受压甚至致残等骨相关事件发生。老年患者由于常常合并骨质疏松而并发病理性骨折及致残事件概率增加。另外，老年患者常合并多系统疾病、全身衰竭等因素而无法耐受常规的针对骨转移癌的治疗方法，如放射治疗、化疗、放射性核素治疗、内分泌治疗等。高强度聚焦超声(HIFU)是一种非侵入性、安全无创的实体瘤治疗方法〔1～4〕。本文观察HIFU对老年骨转移病灶治疗的有效性、安全性和临床可行性。

1 对象与方法

1.1 对象 2008年1月至2009年1月我院干部病房及肿瘤内科病房住院的老年患者23例，男14例，女9例。年龄61～86〔平均(74±10.9)〕岁。患者均经病理组织学和(或)细胞学确诊为恶性肿瘤。骨转移应满足以下标准:骨扫描检查提示有转移病灶，并经CT、MRI证实为溶骨性骨转移或混合性骨转移，入组前除骨痛外未发生其他骨相关事件。其中肺癌8例，肝癌5例，前列腺癌4例，肾癌3例，结肠癌3例。转移病灶位于肋骨7例，髂骨4例，股骨3例，胸骨3例，腰椎2例，肱骨2例，肩胛骨2例。病灶大小最大7 cm×9 cm×11 cm，最小2 cm×2 cm×3 cm。

1.2 治疗方法 重庆海扶技术有限公司生产的JC.A型聚焦超声肿瘤系统(简称海扶刀)。病例经临床体检及影像学检查确定病灶位置、大小、形态及与邻近神经、血管、器官的关系。治疗范围为肿块及其周围2 cm的正常软组织和5 cm的正常骨组织。HIFU治疗前治疗区皮肤脱毛、脱脂、脱气，当天禁食禁饮。患者妥善固定在治疗床上，治疗区与脱气水耦合后，启动B超定位监视系统，确定治疗区域。随着B超探头的定向移动，结合治疗前拟定的治疗方案将病灶分为多个不同的连续切面。然后，治疗探头作x、y、z轴方向的运动，由深到浅治疗各个切面内靶组织，直至覆盖预定靶区。同时，根据肿瘤的部位、转移灶的形状、骨破坏程度等，尽可能地围绕转移病灶作多方向立体覆盖治疗，直至整个瘤区声像图回声明显增强为止。治疗结束后患肢制动6～12个月，必要时石膏固定。23例患者共接受了25次HIFU治疗，其中21例各进行了1次，2例各进行了2次;每次间隔时间一般7～15 d。治疗参数:频率0.8 MHz，焦距135 mm，治疗时间4.324～16.753 s，治疗功率按照肿瘤部位、大小、皮距及与邻近神经、血管、器官关系作个体化适度调整，既要保证瘤区HIFU足量覆盖，又要尽可能地保护肢体功能和保全皮肤。

1.3 辅助治疗 根据患者病史、症状、体征、以往治疗、体质状况确定个体化治疗方案，根据具体病情适度辅以化疗或放疗治疗。

1.4 疗效评估 (1)临床表现:患者行HIFU治疗前后详细记录全身(如体温、食欲、精神状态等)及骨转移病灶局部症状(如病灶大小、疼痛程度及患肢功能)的变化，并记录可能的并发症。(2)生化检查:患者行HIFU治疗前和治疗后1、2 w分别行血常规、肝肾功能、电解质检查及血碱性磷酸酶测定。(3)影像学检查:患者行HIFU治疗前和治疗后2 w左右时行彩色多普勒超声、ECT、CT或MRI检查进行对比，观察疗效。

1.5 功能评定 采用Enneking功能评分标准进行评价。评价指标包括疼痛、生活能力、接受程度、辅助支具、行走能力和步态等6个指标，每个指标分6级，每级为0～5分，总分为30分。＜15分，功能差，生活不能自理;15～20分，功能基本正常，生活基本自理;≥21分，患者能够正常生活。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗前5例有37.2～38.3℃的低热，治疗后3～5 d 5例低热无明显变化，其余患者HIFU治疗前后均体温正常。所有患者HIFU治疗后精神、食欲无恶化或下降表现，且均诉有改善。治疗前局部轻、中、重度疼痛各为9、8、6例，HIFU治疗后均消失或明显改善，不需止痛药物。16例出现轻度划痕样灼伤，均在停止治疗2 w内自行消退;2例出现Ⅱ度烧伤，经对症处理后4 w左右愈合。2例髂骨转移癌患者HIFU治疗后出现患侧下肢麻木感，运动无障碍，对症治疗后症状减轻。

2.2 实验室及影像学检查

2.2.1 生化检查 治疗前9例碱性磷酸酶达130～650 U/L，平均285 U/L(正常值＜125 U/L);HIFU治疗后1 w复查，1例恢复正常，1例下降，7例无明显变化;2 w后复查又有1例下降，6例仍高于正常值;其他如血常规、肝肾功能、血电解质在HIFU治疗后均无异常变化。

2.2.2 影像学检查 HIFU治疗后，所有患者彩色多普勒超声检查显示治疗区回声明显增强。近期X片和CT见瘤骨破坏停止，周围软组织肿胀减轻。有13例在HIFU术后2～4 w内复查了MRI，均有明显的MRI信号改变，并可清晰显示HIFU的治疗范围，提示HIFU已超越覆盖、所有患者HIFU治疗后ECT显示异常放射性浓聚区消失，形成放射性“冷区”。

2.3 肢体功能评价 患者Enneking功能评分13～29(平均21.5)分。＜15分者1例，15～20分者2例，＞21分者20例。

2.4 肿瘤转归 随访半年，生存19例(82.6%)。死亡4例(17.4%)。有2例死于肺癌合并呼吸衰竭，1例死于肺癌脑广泛转移，1例死于结肠癌消化道大出血。但骨转移局部病灶控制良好。

3 讨论

HIFU是近年来逐步发展起来的一种非侵入性局部高温治疗肿瘤的新技术，是利用超声波良好的穿透性、方向性和聚焦性，将体外低能量的超声束在穿过组织时进行聚焦，将高能量的超声束焦点置于体内靶区组织内，通过热效应、机械效应、空化效应达到肿瘤消融的目的。HIFU既能聚焦定位又能产生瞬态高温效应(≥60℃)使病变组织发生凝固性坏死，与传统的温热(43℃ ～45℃)治疗比较，有治疗时间短、热扩散相对可控、治疗次数少(常为一次性治疗)、靶区内细胞死亡彻底、可治疗深部肿瘤和单独进行治疗等优点。除具有传统的高温治疗技术的优点外，其最突出的优点是非侵入和适形热切除不同形状、大小的肿瘤。

骨组织声阻抗值高、衰减系数高，其表面为强反射带，但骨转移癌发生时骨皮质的完整性常常遭到破坏，肿瘤组织与正常骨组织之间的声学特性差异明显，这样穿射入病变骨性结构内的超声波再透出的机会少，从而使声能转换为热能的效率高。HIFU是一种从体外无创治疗骨恶性肿瘤的有效手段〔5～7〕。HIFU治疗的有效性取决于是否能对肿瘤组织完全热切除。Li等〔8〕通过对原发性骨肿瘤及骨转移癌患者进行HIFU治疗及随访观察后报道，87.5%患者骨痛得到完全缓解，100%患者骨痛得到明显缓解，Chen等〔7〕通过对80例原发性恶性肿瘤患者采用HIFU进行治疗后发现，69名患者骨肿瘤病灶获得完全消融，而剩余的11名患者，肿瘤消融均大于50%。本文结果说明HIFU能非侵入性热切除体内骨转移癌，其切除效果较好。

1 Orsi F，Arnone P，Chen W，et al.High intensity focused ultrasound ablation:a new therapeutic option for solid tumors〔J〕.J Cancer Res Ther，2010;6(4):414-20.

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3 Zhang L，Wang ZB.High-intensity focused ultrasound tumor ablation:review of ten years of clinical experience〔J〕.Front Med China，2010;4(3):294-302.

4 Orsi F，Zhang L，Arnone P，et al.High-intensity focused ultrasound ablation:effective and safe therapy for solid tumors in difficult locations〔J〕.AJR Am J Roentgenol，2010;195(3):245-52.

5 Li C，Wu P，Zhang L，et al.Osteosarcoma:limb salvaging treatment by ultrasonographically guided high-intensity focused ultrasound〔J〕.Cancer Biol Ther，2009;8(12):1102-8.

6 陈文直，王智彪，伍 烽，等.高强度聚焦超声治疗原发恶性骨肿瘤的初步临床研究〔J〕.中华肿瘤杂志，2002;24(6):612-5.

7 Chen W，Zhu H，Zhang L，et al.Primary bone malignancy:effective treatment with high-intensity focused ultrasound ablation〔J〕.Radiology，2010;255(3):967-78.

8 Li C，Zhang W，Fan W，et al.Noninvasive treatment of malignant bone tumors using high-intensity focused ultrasound〔J〕.Cancer，2010;116(16):3934-42.