经皮激光椎间盘减压术治疗老年性腰椎间盘突出症56例

付爱军 李建民 朱 军 张云鹤 刘 刚 刘清军 陈 通

(河北联合大学附属医院神经外科，河北 唐山 063000)

自首次应用经皮激光椎间盘减压术(PLDD)治疗腰椎间盘突出症以来，临床疗效满意，但对于PLDD治疗老年腰椎间盘突出症的相关报道较少。本文分析Nd∶YAG激光治疗老年腰椎间盘突出症的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2005年12月至2009年12月收治的老年腰椎间盘突出症患者56例，男37例，女19例，年龄55～72〔平均(66.2±7.9)〕岁。病程6个月～21年，平均3年6个月。病例均有腰腿痛，其中单纯腰痛17例，单侧腰腿痛24例，双侧腰腿痛15例，间歇性跛行15例，直腿抬高试验(坐骨神经牵拉试验)阳性24例，股神经牵拉试验阳性19例，下肢感觉障碍(大腿前外侧、小腿内侧、小腿后外侧、足背部)49例，运动障碍(股四头肌无力3例、拇趾背伸无力11例)34例，踝反射障碍25例，膝腱反射障碍13例。

1.2 影像学检查 56例均行CT及磁共振检查，单节段腰椎间盘突出13例;二个节段的腰椎间盘突出25例(L4-5及L5～S114例，L3-4及L4-511例);3个及以上节段突出的18例。所有患者术前行腰椎X线正侧位及过伸过曲位检查，观察脊柱稳定性，剔除重度腰椎不稳定的患者。

1.3 病例入选标准 ①临床病史、症状及体征典型，并经CT及MRI证实有椎间盘突出，保守治疗3个月无效者。②相对适应证:轻度腰椎滑脱症、腰椎管狭窄或神经根管狭窄同时伴有髓核后突出者。③禁忌证:马尾综合征、游离型椎间盘碎片、椎间盘钙化、手术史、重度腰椎滑脱症、严重的骨性椎管狭窄者。

1.4 治疗方法 患者侧卧于数字减影血管造影(DSA)机床上，患侧在上，屈髋、屈膝，腰部垫枕。消毒，铺无菌巾后，透视下选择进针点。局部浸润麻醉。根据病人的胖瘦及病变间隙的不同，将18 G、长15 cm的穿刺针弯出70°～90°的弧形，在DSA透视下将穿刺针置入病变椎间盘，确定穿刺针位置良好，将直径400 μm的光纤导入，应用Nd∶YAG激光烧灼椎间盘。输出功率范围10～15 W，常规为13.5 W，如果患者不能耐受可使用10 W，采用发射1 s、间歇1 s的方法进行操作，如果患者有疼痛或热感时，间歇时间可适当延长。由于椎间盘的大小、水分含量及变性程度不同，每次所用激光能量不同，单个间盘能量范围600～1 000 J，另外，对于不同病人采用双侧入路、弯针技术、多点烧灼技术及间断负压抽吸技术。出现以下情况时停止激光烧灼:①患者自诉疼痛或热感较强;②光纤尖端附着炭化物;③出现烧焦气味。整个操作过程约40～60 min。术后平卧2～3 h后可带软性腰围离床活动。其他间隙同时手术者，穿刺方法和激光能量同上。手术后1～5 d常规静脉滴注抗生素预防感染、止痛、脱水等治疗，辅以卧床制动、腰部的适应性康复计划。

1.5 临床评价 术前、术后3个月进行视觉模拟疼痛评分(VAS)〔1〕及奥斯维斯失能指数(ODI)〔2〕。采用改良的 Macnab标准〔3〕评价临床疗效，优:疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动;良:偶有疼痛，能做轻工作;可:有些改善，仍有疼痛，不能工作;差:仍有神经受压表现，须进一步手术。

1.6 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行t检验。

1.7 结果 56例平均手术时间为50(40～60)min，穿刺成功率100%。随访6～36(平均18)个月，ODI由术前的(33.1±5.6)分改善为术后的(21.8±3.8)分;VAS由术前的7分改善为术后的4分。术前、术后VAS评分及ODI有显著性差异(P＜0.01)。末次随访按改良 MacNab疗效评定标准，优16例，良14例，可18例，差8例。优良率53.6%(30/56)。无椎间盘感染、腰大肌血肿、神经根和血管损伤等并发症。

2 讨论

腰椎间盘突出发病机制及其病理生理改变主要有:①局部炎性物质所致的炎性刺激;②椎间盘突出等造成的机械性压迫;③局部微环境(血液循环、化学因素等)恶化;④局部免疫因素。PLDD技术通过激光高能热量使髓核汽化，形成空洞，利用椎间盘的体积弹性模量特性(Bulk modulus)〔4〕，即很小的体积改变就可导致较大的压力变化，使间盘内压力明显降低，突出的间盘组织回缩，从而减轻或解除神经的受压，缓解症状。另外，大成俊夫〔5〕指出激光与组织接触所产生的机体反应层最外层为40oC以下的光生物学的活性化反应(PAR)层，其主要作用为温热效果，血管扩张作用，疼痛物质的减少，自律神经机能的正常化，免疫机能的提高等共同作用达到消炎止痛，改善微环境。Iwatsuki等〔6〕认为PLDD可以降低椎间盘内前列腺素E2和磷脂酶E2等化学因素对神经根的刺激。以上机制可以很好地解决多节段腰椎间盘突出的发病机制及其病理生理改变。传统手术治疗方式有全椎板减压、半椎板减压、椎板间开窗减压、椎间盘髓核摘除术，椎间盘切除、椎间植骨融合内固定术等，其手术时间长、创伤大、出血量多、对麻醉要求高、需长时间卧床、呼吸及循环并发症发生率高，对脊柱稳定性有不同程度的破坏和影响，术后瘢痕粘连、腰椎不稳、邻近椎间盘突出或复发等并发症〔7〕，在一定程度上制约了其在临床上的广泛开展。PLDD不开刀，微创伤，痛苦小，不需破坏脊柱旁正常组织结构，对脊柱稳定性影响小，手术时间短，无需长时间卧床，患者恢复快，可减少卧床所致的并发症。

本组临床资料结合文献〔8〕总结发现老年腰椎间盘突出症具有以下临床特点:①多数病人起病缓慢，症状逐渐加重，缓解时间随发病次数增多而逐渐缩短，疼痛以腰背部为主。②症状多样化，多同时伴有腰腿痛或两侧下肢症状，以神经根性疼痛多见，多伴有下肢的放射痛且休息后症状不易缓解。③体征复杂化，脊柱活动多受限，腰椎棘突及棘突旁压痛点增多，多区域皮肤感觉减退、肌肉萎缩多见，多伴有腱反射减弱或消失。④多合并椎管狭窄症状，间歇性跛行多见。⑤X线摄片多见广泛的腰椎退行性改变，腰椎侧弯，多个椎间隙狭窄。CT及MRI表现以 L4～5，L5～ S1双节段突出多见，其次是 L3～4，L4～5，L5～ S1三节段突出。另外，老年腰椎间盘突出症患者多合并有其他系统的慢性疾病，各系统功能明显减退，耐受创伤打击的能力明显降低。

临床研究〔9〕显示老年腰椎间盘突出症影像学上存在多节段椎间盘突出，但并不是每个突出间盘均是责任椎间盘，故责任间隙的准确定位是保证治疗效果的关键。本组经验是临床症状及体征结合影像学检查综合判断:①椎旁固定压痛及下肢放射痛，小腿及足部感觉异常区作为定位的重要依据。②脊髓造影、MRI、CT、X线片等，相互补充，不能替代。③静息时，步行负荷后的神经症状及体征，是确定具体受压神经部位的基本方法。不够明确时采用步行负荷实验，患者静息一夜，先行详细的体格检查，记录压痛点，叩击痛，感觉功能，肌力，反射的情况，然后让患者快速行走数十米到数百米，出现症状的部位及下肢疼痛、麻木、无力等症状完全出现，再进行详细体格检查，大多可以确定。

本组体会PLDD治疗老年腰椎间盘突出症应注意以下几点:①保证穿刺针精确到位，以便提高激光汽化效果，减少终板损伤的机会;②穿刺采用弯针技术，关节突外侧入路，可提高汽化效率，并避免进入椎管，降低手术风险;③采用多点激光烧灼，烧灼过程中负压抽吸，可提高减压效果，并避免激光高热损伤;④术后加强腰背肌力量训练，可提高腰背肌力，增加腰椎稳定性，可巩固手术疗效。

长期以来，一些对开放手术心存恐惧的患者，以及由于年老体衰、难以接受开放手术的患者，只能忍受病痛的折磨。但随着微创外科技术的发展，PLDD治疗老年腰椎间盘突出症的改善率尽管低于开放手术，但对于这些患者来说，只要不开刀、只要安全、即使症状稍有改善也可以满足他们的愿望。所以PLDD对于不适合或拒绝接受开放手术而期望值较低的老年患者，无疑是一种治疗方法的选择。

1 仇瑶琴，成 鹏，李树贞.四种评价方法在腰椎间盘突出症患者的康复评定中的应用价值〔J〕.中国临床康复，2003;29:4002-3.

2 Fairbank JC，Pynsent PB.The Oswestry Disability Index〔J〕.Spine，2000;25(22):2940-52.

3 MacNab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes nerve-root involrement in sixty-eight patients〔J〕.J Bone Joint Surg Am，1971;53(5):891-903.

4 Schenk B，Brouwer PA，Van Buchem MA.Experimental basis of percutaneous laser disc decompression(PLDD):a review of literature〔J〕.Lasers Med Sci，2006;21(4):245-9.

5 大成俊夫.し－ザ－治疗の最先端〔J〕.每日ぅィフ，1999;4(1):137-8.

6 Iwatsuki K，Yoshimine T，Sasaki M，et al.The effect of laser irradiation for nucleus pulposus:an experimental study〔J〕.Neurol Res，2005;27(3):319-23.

7 于祥云.双开窗扩大减压治疗中央宽基底型腰椎间盘突出钙化〔J〕.中国医师进修杂志，2007;30(1):139.

8 高军茂，白奉洲，孙 鹏，等.胶原酶治疗多节段腰椎间盘突出症的疗效观察〔J〕.中国医药，2006;1(9):557-8.

9 邹俊民，詹 民，陈培龙，等.经皮腰椎间盘摘除术治疗老年腰椎间盘突出症患者48例〔J〕.介入放射学杂志，2010;19(1):65-8.