动力髋螺钉治疗高龄股骨转子间骨折失败后行全髋关节置换23例

王 军 马世云 苏 柯 李龙杰 (沧州市中心医院骨二科，河北 沧州 061000)

动力髋螺钉(DHS)是治疗股骨转子间骨折常用的一种内固定材料，但随访发现应用DHS术后可能发生髋内翻、头颈切割、骨折不愈合等并发症。本研究对23例DHS治疗股骨转子间骨折失败的患者行人工全髋关节置换，随访效果满意。

1 对象与方法

1.1 对象 对2005年3月至2010年6月沧州市中心医院骨二科23例DHS治疗股骨转子间骨折失败的病例进行回顾性分析，其中髋内翻伴头颈切割18例，内固定松动或断裂5例。男14例，女9例，年龄60～82岁，平均71.4岁。骨折分型:AO 31-A1型2例，31-A2型12例，31-A3型9例。DHS治疗失败后髋关节Harris评分33～45分，平均38.09分。纳入标准:年龄＞60岁，患者意识清楚，无手术禁忌证。排除标准:年龄＜60岁，意识障碍，依从性差，有手术禁忌证。

1.2 材料 假体使用Smith＆Nephew公司BICON螺旋臼、防脱位乙烯衬、CSL5型(183～199 mm)加长水泥型股骨柄，陶瓷界面使用德国赛朗泰克(CeramTec)公司BIOLOX forte陶瓷球头。

1.3 方法 所有患者入院后卧床并行患肢牵引制动，于3～7 d内手术。术中患者侧卧，患肢在上，以大转子为中心做外侧纵形切口，分离肌肉组织后显露DHS接骨板及螺钉，依次取出。切除部分髋关节囊，于小转子上1～1.5 cm行股骨颈截骨，取出股骨头。清理髋臼增生骨赘及软组织，外展45°并前倾20°磨锉髋臼满意后安装螺旋臼及乙烯衬。股骨端根据术前骨质情况扩髓并以髓腔锉为支撑将大转子骨块用0.8 mm钢丝固定。股骨距及小转子骨块尽量复位后钢丝固定，对于粉碎严重的股骨距和难以复位的小转子，用骨水泥重建股骨距。试模满意后，注入骨水泥，注意封堵螺钉孔防止骨水泥外渗，于前倾15°～20°安装股骨柄及陶瓷球头，复位髋关节。冲洗手术切口，关节腔放置引流管，重建臀中肌止点，逐层缝合手术切口。

1.4 术后护理 术后48 h预防性应用抗生素;术后24 h复查血常规、电解质;应用下肢气压泵，皮下注射低分子肝素预防深静脉血栓;术后48 h拔除引流管;术后3～5 d下地活动。

1.5 观察指标 术后3 d、出院后1个月、3个月、半年复查髋关节正侧位X线片，以后每年复查，评估假体位置。术后采用Harris评分标准进行功能评价，＞90分为优，80～89分为良，60～79分为中，＜60分为差，并对患者满意率进行调查。

2 结果

平均手术时间97 min(80～120 min)。术中平均出血量380 ml(150～800 ml)。23例患者术后均获随访，时间12个月～5年，平均38个月，无感染及下肢深静脉血栓发生。Harris评分68～95分，平均85.43分，其中优18例，良3例，中2例，优良率91.3%;患者满意率100%。X线随访1例于术后3年时髋臼假体周围出现1 mm骨吸收，无下沉及松动，患者髋关节活动良好。1例诉髋部活动时疼痛，需长期口服非甾体抗炎药。

3 讨论

3.1 股骨转子间骨折DHS固定失败原因 (1)骨折类型不明确、内固定选择失当，是造成髋内翻畸形及螺钉头颈切割的原因之一〔1，2〕。有报道称 A1型、A2-1型骨折 DHS可以良好固定;但对于A2.2型、A2.3型骨折，DHS固定的稳定性欠佳，术后可能出现相关并发症;而A3型骨折应选用髓内固定，推荐使用PFN〔3〕。粉碎型转子间骨折股骨颈后内侧皮质的连续性被破坏，复位后转子内侧缺乏足够的支撑，压应力不能通过股骨矩传导，使内固定物承受应力增大;加之股骨头颈内骨质疏松，螺钉把持力不足，极易切割股骨头颈，导致髋内翻畸形和螺钉切割。A3型反转子间骨折或合并转子下骨折时，DHS的加压反而使骨折端分离，更容易使内固定失败〔4〕。因此，严格把握DHS的适用范围是防止术后并发症发生的前提条件。(2)术中操作不当也可造成DHS内固定失败。置入内固定之前应反复透视股骨近端正侧位，确保骨折复位满意，因术前骨折复位不良而导致内固定失败的概率是复位良好的3倍。在置入拉力螺钉时，髋关节正位上拉力螺钉应位于股骨头颈部中下1/3，侧位应位于中线偏后，螺钉尖端离股骨头软骨下皮质5 mm左右，即为满意的位置。也可结合Baumgaertner等提出的TAD值进行校对。(3)骨质疏松是造成内固定失败的原因。老年患者转子间骨折多伴有骨质疏松，骨质疏松的程度随年龄的增长而加重。许多学者认为DHS固定失败率随年龄的增大而增高，70岁以上的转子间骨折不建议使用DHS固定;即使使用DHS，也应将拉力螺钉固定在螺钉把持力相对较大的部位，在股骨转子间张力骨小梁与压力骨小梁交叉部的下方，是股骨头颈骨质相对致密的部位，拉力螺钉位于此区域才能承受最大应力，尽量减少因螺钉把持力差造成的相关并发症。另外，早期过强的功能锻炼、患侧卧位、搬动时患部受压等不适宜活动，可能使骨折端应力增加过强，都可能引起动力螺钉割裂股骨头〔5〕。

3.2 DHS失败后的翻修 股骨转子间骨折DHS内固定失败患者髋臼多有磨损，人工全髋关节置换是最佳选择〔6〕，可以最大程度恢复患肢功能。为解决转子周围骨折髋关节置换后不稳定的问题，可选用长柄假体延长假体与骨的接触面积〔7〕。因DHS螺钉取出后，股骨干残留螺钉孔，生物型股骨假体因骨量接触不足难以达到满意固定，因此股骨端均采用水泥型假体固定。有研究表明，股骨端骨水泥固定坚固可靠，较生物固定能避免骨量丢失，有利于老年骨质疏松患者应用，且术后随访满意度高，均无脱位及假体松动发生〔8〕。另外，患肢游离的大转子使用钢丝捆扎固定，对于粉碎严重的大转子骨折，手术时可先将连同附着于大转子的臀中肌一并牵向一侧，假体安装完毕后再使用张力带钢丝“8”字捆绑固定。对于臀中肌止点撕脱的大转子复位后，使用可吸收缝线将臀中肌缝于大转子上，重建臀中肌止点至关重要。本研究中，大多股骨距及小转子均有破坏，对于可以复位的小转子，良好复位后用钢丝捆扎，粉碎严重影响复位者，去除粉碎骨块并用骨水泥重建股骨距〔9〕。本组23例患者中，1例髋臼上缘被切割出约2 cm骨缺损，我们从废弃的股骨颈取下合适大小的骨块，颗粒性移植骨填充于缺损处。8例有不同程度的髋臼关节面退变、增生。清理关节盂唇、髋臼内软组织及增生骨赘，双锥面螺旋臼与髋臼周围接触面积大，有效保留髋臼底部骨量，能防止髋臼倾斜移位的发生。

3.3 DHS固定失败早期行髋关节置换的意义 老年人股骨转子间骨折尤为常见，手术内固定仍是最常用的治疗方法。因各种原因造成的内固定失败多发生在内固定术后1～2年内，如髋内翻、头颈切割、骨折不愈合等，严重影响患者生活质量。及早发现(术后6～12个月)后翻修行人工全髋关节置换术，能迅速恢复患肢功能，减少卧床时间，早期下地活动，避免坠积性肺炎等并发症〔10〕。本文在术中均行人工全髋关节置换术。全髋关节置换术在髋关节疼痛、关节功能及Harris评分等方面均优于单纯股骨头置换〔11〕。在全髋关节置换假体选择上，采用混合固定型假体。有报道称骨水泥固定的髋臼假体术后12～15年的松动率为24%，15年后的松动率高达50%〔12〕。而骨水泥固定的股骨柄假体经远期观察其松动率约为1% ～3%〔13〕。因DHS股骨干螺钉对骨皮质的破坏使生物型股骨柄假体的稳定性有待商榷，因此在髋臼端采用螺旋臼固定，股骨端采用水泥型假体固定〔14〕。螺旋臼与股骨端长柄假体可提高固定稳定性，临床效果满意〔15〕。有报道表明在股骨转子间骨折DHS失败术后行髋关节置换术时，无需使用特殊设计的股骨假体，假体远端可不超过股骨远端螺孔〔16〕。但认为，在髋置换股骨柄假体选择时，长度较远端螺钉孔至少超过5 cm较为安全。本组研究对象DHS股骨端固定螺钉多为3～4枚，选用加长股骨柄假体为199 mm，可有效增大假体与骨的接触面积，固定牢固可靠。经随访证实混合型人工全髋关节置换术后疗效显著，患者满意度高，Harris评分明显提高，患者生活质量得到改善。

股骨转子间骨折DHS固定失败后，易出现髋部疼痛、髋内翻畸形、髋关节功能受限，以及因长期卧床产生的相关并发症。人工全髋关节置换术是DHS失败后翻修的可靠选择，能使患者早期下床活动，降低死亡率。但本研究尚有不足，如研究对象的数量较少、随访时间有限等，这些都有待于进一步观察。

1 Sommers MB，Roth C，Hall H，et al.A laboratory model to evaluate cutout resistance of implants for pertrochanteric fracture fixation〔J〕.J Orthop Trauma，2004;18(3):361-8.

2 Roderer G，Moll S，Gebhard F，et al.Side plate fixation vs intramedullary mailing in an unstable medial femoral neck fracture model:a comparative biomechanical study〔J〕.Clin Biomech(Bristol，Avon)，2011;26(1):141-6.

3 吴 兵，王春辉.股骨粗隆间骨折的AO分型与治疗对策〔J〕.中国矫形外科杂志，2005;13(10):731-3.

4 Kimw Y，Han CH，Park JI，et al.Failure of intertrochteric fracture fixation with a dynamic hip screw in relation to preoperative fracture stability and osteoporosis〔J〕.Intorthop，2001;25(3):360-2.

5 梁元光.探讨DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折所致并发症原因及防治对策〔J〕.中国实用医药，2007;2(25):54-5.

6 何双建，叶 睁，朱 剑，等.老年股骨转子间骨折动力髋螺钉置入内周定失败行全髋关节置换4例〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2010;14(17):3210-2.

7 罗永忠，李佩佳，赵汉平，等.人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折〔J〕.中国矫形外科杂志，2005;13(20):1542-4.

8 Macaulay W.Total hip arthroplasty and hemiarthroplasty in mobile，independentpatients with a displaced intracapsular fracture of the femoral neck〔J〕.J Bone Joint Surg(Am)，2007;89(10):1136-8.

9 A Unnanuntana A，Goodman SB.Conversion total hip replacement after malunited intertrochanteric fracture:a technical note〔J〕.Am J Orthop，2008;37(10):506-9.

10 王世强，邓 江，徐 林，等.人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折体会〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2007;22(4):325-6.

11 Grigoris P，Roberts P，Panousis K，Bosch H:The evolution of hip resurfacing arthroplasty〔J〕.Orthop Clin North Am，2005;36(2):125-34.

12 Cozmal T，Alexa O，Cozmal Y.Treatment results in aseptic recrosis of the femar head〔J〕.Reo Med Chir Soc Med Natlasi，1999;103(S1):142.

13 Barrack RL，Paprosky W，Butler RA，et al.Patients percepation of pain after total hip arthroplasty〔J〕.J Arthroplasty，2000;15(5):590-6.

14 Caglar O，Atilla B，Tokgozoglu M.The effect of collar on aseptic loosening and proximal femoral bone resorption in hybrid total hip arthroplasty〔J〕.Orthopedics，2008;31(3):227.

15 寇伯龙，吕厚山，林剑浩，等.双锥面螺旋臼及加长矩型柄在髋关节翻修术中的应用〔J〕.中华骨科杂志，2003;12(6):743-6.

16 张伯松，曲广运，王满宜.股骨转子间骨折与股骨颈骨折内固定失效后行人工髋关节置换术的比较〔J〕.中华创伤骨科杂志，2002;4(3):202-5.