光学相干断层扫描联合间接检眼镜检查对白内障患者术前眼底评估的优势

王静波 盛 豫 赵 娜 关 娟 (解放军第309医院眼科，北京 100091)

白内障手术后仍有部分患者视力低下，达不到预期的满意度。年龄相关性白内障患者术后早期视力低下很大程度上是取决于术前有无影响视力的眼底病变〔1〕，因而术前的眼底检查(尤其是黄斑区的检查)有着重要的意义。光学相干断层扫描仪(OCT)是20世纪90年代初发展起来的应用于眼科的新的影像学检查方法，能显示眼后段的显微结构，可起到类似于活体组织病理学观察的作用。我们利用OCT对白内障患者进行术前黄斑区视网膜细微结构的检查，同时联合间接检眼镜检查来观察眼底，以探讨二者联合在白内障术前眼底检查的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年10月至2010年3月于我科行白内障手术的126例(180眼)年龄相关性白内障患者，其中男性53例，女性73例，平均年龄73岁(47～93岁)。患者术前视力为光感～0.4。

1.2 方法 白内障术前采用海德堡公司生产的第4代OCT仪，以仪器自带软件对受检患者黄斑区视网膜进行检测，检查由经验丰富的技师进行。常规OCT检查是在不散瞳的情况下进行，如晶状体混浊严重而无法对视网膜进行扫描，可用复方托品卡胺快速散瞳后再次行OCT检查。常规复方托品卡胺散瞳后由两位经验丰富的眼科医生共同进行间接检眼镜检查。

1.3 统计学分析 应用SPSS13.0软件进行配对χ2检验。

2 结果

126例(180眼)白内障患者中，46例(48眼，26.7%)因晶状体混浊严重而无法通过OCT来观察黄斑，112例(132眼，73.3%)患者可通过OCT来检查黄斑区视网膜结构。其中，黄斑区未见明显异常85例(102眼)，视网膜出血2例(3眼)，玻璃膜疣4例(5眼)，陈旧性脉络膜破裂1例(1眼)，黄斑水肿10例(11眼)，色素上皮脱离4例(4眼)，视网膜前膜1例(1眼)，视网膜劈裂4例(4眼)，玻璃体黄斑牵拉1例(1眼)。可以利用OCT观察视网膜的132眼中，视力为光感～0.4，其中光感6眼，数指/眼前者2眼，数指/眼前＜视力≤0.1者 80眼，0.1＜视力≤0.2者 26眼，视力0.3者 9眼，视力0.4者 9眼。OCT无法检查眼底的48眼中，视力为光感～0.2，其中光感8眼，手动者4眼，数指/眼前者6眼，数指/眼前＜视力≤0.1者29眼，视力0.2者1眼。利用OCT无法观察视网膜的患眼中，主要为成熟期的瓷白色晶状体混浊、V期棕红色核性白内障及严重的后囊下混浊型白内障。89例(108眼，60.0%)患者可通过间接检眼镜来观察眼底，69例(72眼，40.0%)因晶状体混浊严重而无法观察眼底。其中，黄斑区未见明显异常66例(83眼)，视网膜出血1例(2眼)，玻璃膜疣3例(4眼)，硬性渗出、微血管瘤及视网膜出血10例(10眼)，硬性渗出、软性渗出、视网膜出血7例(7眼)，视网膜前膜1例(1眼)，视网膜劈裂1例(1眼)。利用OCT可对112例(132眼，73.3%)患者检查视网膜的结构，而利用间接检眼镜仅可观察89例(108眼，60.0%)患者的眼底。对两种检查方法的结果进行配对比较，二者差异显著(χ2=7.20，P=0.007)。

3 讨论

对于年龄相关性白内障患者，术前的眼底观察对于术后视力的预测有着重要的指导意义。间接检眼镜、三面镜等既往的常规检查方法对屈光间质的混浊程度有很大的依赖性，对晶状体混浊严重的患者利用常规检查方法很难发现眼底病变，且这些常规检查的主观性强，不便于比较和随访。

OCT是近几年引入国内的新型眼科诊断仪器，具有无创性、非接触性、穿透力强、灵敏度高和分辨率高等特点，被广泛地应用于眼后节检查，对视网膜进行横截面的扫描，可以清晰地显示视网膜组织的显微形态结构，即使很小的病变也能准确地检查到，同时可对病变进行追踪观察测量，为临床工作提供了很大的方便。OCT根据光学相干的原理，通过干涉仪，选择性地接收和强化特定层次的反射光，获取不同的反射信息，再经过计算机处理成像，从而以伪彩色或灰度图像形式显示视网膜的断层结构。由于OCT的扫描速度快，减少了检查过程中患者的不适。OCT受屈光间质混浊的影响较小，可重复性高。海德堡公司生产的第4代OCT仪为频域OCT，扫描速度为传统时域OCT扫描速度的100倍，仪器以870 nm波长获取OCT图像，具有好的穿透性。在获取图片时，海德堡OCT仪的优势在于可以同时显示眼底后极部及OCT的视网膜断层图像。

我们这项回顾性研究发现，OCT受混浊晶状体的影响小，更利于观察白内障患者的眼底。在本研究中，除了成熟期的瓷白色晶状体混浊、Ⅴ期棕红色核性白内障及严重后囊下混浊的白内障外，大多数白内障患者均可通过OCT来观察视网膜的结构，包括很多视力仅为光感或数指/眼前的患者。对于那些小瞳孔下无法用OCT来观察眼底的患者，常规快速散瞳后仍有相当一部分患者可通过OCT来观察视网膜的显微结构。

在这项研究中，通过OCT发现的异常主要包括视网膜劈裂、视网膜水肿、视网膜出血(主要为影响到视网膜结构的出血)、黄斑前膜、玻璃膜疣、玻璃体黄斑牵拉、色素上皮脱离和脉络膜破裂。但对于眼底检查，OCT仍有其局限性。OCT获取的是断层图像，用于观察视网膜(包括部分脉络膜)各层的细微结构，但其无法对整个眼底进行平面形态学观察。如果病变未影响到视网膜各层结构，OCT则无法发现异常。在我们报道的病例中，部分通过OCT未检出异常的白内障患眼中，利用间接检眼镜检查却能观察到小的硬性和软性渗出、小的视网膜浅层出血和微血管瘤等异常。

在老年人中，糖尿病视网膜病变及年龄相关性黄斑变性(AMD)的发病率较高，对视力的危害较大。随着人们生活水平的提高，糖尿病的患者日益增多，糖尿病视网膜病变的患者也越来越多。糖尿病视网膜病变对视力的影响与病变程度、病变部位及黄斑区受累程度有直接关系，当合并黄斑水肿时，视力受损明显。AMD是65岁以上老年人视力严重受损的重要原因〔2〕。OCT是糖尿病视网膜病变和AMD的重要诊断工具之一〔2〕。我们发现，通过OCT和间接检眼镜的联合检查，年龄相关性白内障患者术前发现的眼底病变主要是糖尿病视网膜病变和AMD，其中一些病情较重的患者术后视力低下。

对于伴有眼底病变的白内障患者不能轻言放弃手术，而且白内障手术给眼后节疾病的诊治带来了方便。王凤翔等〔3〕对回顾性分析了伴有较严重AMD的白内障病例，发现白内障术后未出现黄斑病变突然加重的情况，而且大部分患者均从手术中获益。对于术前眼底检查发现异常的患者，我们术前向患者及家属详细交代病情，并告知患者术后视力的恢复可能有限，且白内障手术会有利于眼底病的诊治，所有患者及家属均能理解并同意手术。术后患者及家属满意度高，未出现医患纠纷。白内障术后，我们尽早安排确诊糖尿病视网膜病变的患者行眼底荧光素血管造影，并根据需要安排行视网膜激光光凝。对于合并其他眼底病变的白内障患者，我们根据病情继续观察或给予治疗，术后随访时定期采用OCT观察眼底病情变化。

综上所述，OCT是白内障患者术前眼底检查的一种强有力和有效的工具。OCT联合间接检眼镜检查，可弥补彼此的不足，可对大多数年龄相关性白内障患者在术前进行详细准确的眼底检查，可及早发现并诊断眼底病变，为术后视力的预测提供详实的客观依据，在临床上有着良好的应用前景。

1 刘 明，宁 宏，时景璞，等.老年性白内障超声乳化吸除术后早期视力低下的影响因素〔J〕.国际眼科杂志，2010;10(5):859-61.

2 Buch H，Vinding T，Nielsen TV.Prevalence and causes of visual impairment according to World Health Organization and United States criteria in an aged，urban Scandinavian population〔J〕.Ophthalmology，2001;108:2347-57.

3 王凤翔，何守志，王 瑛.老年性黄斑变性合并白内障的手术疗效分析〔J〕.中国实用眼科杂志，2004;5(3):363-5.