微创穿刺治疗小容量高血压性脑出血的临床研究

文传志， 张清忠， 黄 旭， 别名鉴， 陈文才， 程 壕， 王 锐

我院于2004年11月～2012年5月共对35例高血压性小容量基底节区脑出血患者采用微创颅内血肿清除术进行治疗，并与同期保守治疗的35例小血肿疗效进行比较，现总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取小容量20～25ml高血压性脑出血患者70例，所有患者入院后均经头部CT扫描确诊，结合患者症状，均符合第四届全国脑血管病会议通过的诊断标准:(1)有高血压病史;(2)有严重神经功能缺损症状，肌力在3级及以下;(3)颅脑CT检查证实有和临床症状相符的壳核血肿，无残留功能缺损的卒中史，出血量在20～25ml。患者基本情况为:男41例，女29例，年龄45～73岁，平均57．2岁。将所有患者分为两组，不愿意微创穿刺的患者进入对照组。两组性别、年龄、病情无显著性差异。

1．2 治疗方法

1．2．1 对照组 常规使用神经营养、抑酸，调控血压，根据颅内压酌情使用脱水剂。

1．2．2 微创组 所有病例均在6～72h内施行微创手术，备皮后在CT机下定位穿刺点。选择合适长度的穿刺针。常规消毒铺巾、局部麻醉穿刺部位(必要时加用短时静脉麻醉)，安装WTF-1型颅内血肿微创穿刺辅助定位器，将YL-1型微创穿刺针(北京万特福公司生产)在电钻驱动下钻穿颅骨，取下定位器，拔除针芯，插入塑料棒，直达血肿中心，再将塑料棒退下，用密封盖封紧顶端，侧孔连接引流管，轻轻抽吸血肿，见有血肿液后停止，不作过多冲洗，血肿腔注入尿激酶2～3万U，4h后开放引流。

2 结果

2．1 神经功能缺损程度评分 治疗后7d，微创组神经功能缺损程度评分为17．9 ±6．8 分，较对照组23．1 ±9．3 分显著下降(P＜0．05);微创组14d 为13．3 ±5．3 分，与对照组的19．2 ±9．1分具有显著差异(P＜0．05);治疗后，微创组与对照组神经功能缺损程度评分治疗前后均有改善(P＜0．05)。

2．2 日常生活能力ADL评分 脑出血治疗3m后，随访患者，两组日常生活能力(ADL)比较见表1。结果显示，行微创组完全恢复及独立生活的患者较非手术组明显增加，两组差异有统计学意义(χ2=5．2，P＜0．05)。

表1 两组患者日常生活能力(ADL)比较(例)

3 讨论

高血压性脑出血是中老年人的常见性疾病，具有高死亡率、高致残率的特点。目前治疗观点认为:大于70ml容量的血肿无论手术治疗还是保守治疗，疗效均较差［1］;王文志等［2］进行了25～40ml血肿的微创手术与内科保守治疗的随机对照研究，结果表明，微创穿刺治疗疗效优于保守治疗。但对于容量在25ml以内的基底节区血肿的治疗，多数学者仍采用保守治疗的为主导。然而临床发现25ml内基底节区血肿采取保守治疗者，有不少遗留功能障碍、甚至生活不能自理。高血压性脑出血壳核出血占60% ～70%，壳核出血对内囊功能的损伤，是由于压迫和直接破坏内囊两种方式实现的。它在发病初期出现内囊体征的原因应该是挤压为主。随着时间的推移，血肿的占位效应、局部微循环障碍、凝血酶被激活以及血红蛋白的分解产物的毒性作用等因素，造成内囊及周围组织水肿，最后导致内囊结构的继发性损伤，这是使内囊的损伤演变为永久性损伤、增加致残率关键所在。如果早期时及时清除血肿，不仅能缓解压迫，还能阻断脑水肿的发展，由此可以缓解内囊的进一步损伤，从而挽救功能［3］。

单纯内科保守治疗只能等待脑内血肿自行吸收，25ml血肿被吸收一般需要1～2m或更长时间。较长时间的血肿压迫及血肿周围的严重水肿，会进一步损害内囊功能，造成遗留永久的偏瘫、失语等症状。微创手术可在1～4d时间内清除血肿，明显短于内科保守治疗血肿吸收时间，从而减少了血肿及血肿降解产物对内囊及包括血肿周围脑细胞的持续性损害，保护脑组织、特别是内囊的重要功能，这将有利于患者脑神经功能恢复，减少致残程度。微创定向穿刺仪的临床应用，将穿刺损伤降低到最低限度。因此，运用定向仪对小容量血肿微创穿刺干预治疗，具有保守治疗方法无法取代的优越性。

面对较小的血肿容量，如何防治微创穿刺手术的并发症是问题的关键，也是广大医患所担心小血肿手术的风险问题。我们的经验认为，应从微创术的各个环节减少手术出血性损伤才能减少并发症:(1)所有小容量血肿均应在备皮后进行CT机下穿刺点定位，而不要采用CT片定位，这将会确保定位准确。(2)对小容量血肿的穿刺，宜在颅内血肿立体定向穿刺辅助定位器作导向下进行，不要过分相信和依赖自己的穿刺经验去作徒手穿刺，这样更能确保穿刺精准。(3)谨慎选择病例，所有病例应有严重的神经功能缺损，完全排除血管畸形及系统性禁忌证。(4)手术时间不必强调选择超早期手术，由于小容量血肿占位较小，颅内压改变不大，对生命无威胁，超早期手术有继续出血及再出血的风险，应该选择病情在基本稳定，确定出血停止及没有再出血倾向的患者进行微创穿刺手术，一般选择6～72h为宜。(5)严格按照微创手术操作规范进行操作，穿刺针入颅后的血肿穿刺以及拔针时，都应坚持使用塑料针芯将其插入针管，保持针尖端呈圆滑状，尽量减少脑组织和脑内血管的损伤，将出血性损伤降至最低限度。(6)为了减少再出血损伤，穿刺后的治疗方法以液化引流为主，尽量不作冲洗。每次使用的液化剂尿激酶剂量在2～3万U为宜，可以不使用复合液化剂。

［1］王忠诚．神经外科学［M］．武汉:湖北科技出版社，2005．869－870．

［2］王文志．基底节区脑出血微创穿刺术与内科保守治疗临床随机对照研究［J］．中国现代神经疾病杂志，2005，21(12):1595．

［3］李中秋，陆兵勋，吕田明．高血压脑出血血肿周围血脑屏障的超微结构观察［J］．临床神经病学杂志，2005，18(4):297．