多节段腰椎间盘突出症的治疗

康 南海 涌 苏庆军

(首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，北京100020)

多节段腰椎间盘突出症是指合并多个间隙(2个及以上)的椎间盘突出。此类患者大多有严重复杂的临床表现，给诊断与治疗带来一定的难度。究竟是哪个节段的病变引起的症状，针对何节段进行治疗，是临床医生面临的难题。首都医科大学附属北京朝阳医院骨科自2002年1月至2010年6月共收治68例多节段腰椎间盘突出症的患者，其诊断及治疗结果报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组患者68例，男性42例，女性26例，年龄在30～78岁，平均年龄(51±12)岁。有明显创伤史者22例，慢性腰部劳损者18例，无明显诱因的患者28例。患者病程在1～15年，平均(3±1)年。其中L1/ 2突出合并L2/3：1例;L2/3合并L3/4：1例;L2/3合并L3/4、L4/5：2例;L2/3、L3/4、L4/5合并 L5/S1：2例;L3/4合并L4/5：16例;L3/4合并L4/5、L5/S1：18例;L4/5合并L5/S1：28例。

患者病程中都有明显的腰腿痛病史，47例均有不同程度的椎旁叩压痛。单侧小腿外侧、足背和足底皮肤麻木者19例，一侧或双侧小腿肌肉萎缩者28例，间歇性跛行28例，括约肌功能障碍1例，单足下垂1例。体征：腰椎生理曲度异常31例，椎旁压痛43例，股神经牵拉试验阳性16例，直腿抬高试验小于60°的46例，趾背伸力减弱的48例，下肢生理反射减弱的54例，感觉障碍的48例。每例患者均接受过保守治疗但无效。术前采用JOA评分［1］：采用6～17分，平均9.6±2.0分;疼痛评估采用视觉模拟评分法(VAS)评分［2］：0为无疼痛，10为疼痛最重，VAS评分在6～10分，平均(8.2±1.0)分。

1.2 影像学检查

1.2.1 X线片检查

本组患者均摄腰椎正侧位片，提示腰椎均有不同程度退变。表现为病变椎间隙变窄44例，其中多间隙狭窄40例;间隙无明显改变4例。本组52例患者同时摄过屈过伸X线侧位片，有32例46个椎间隙有失稳表现。

1.2.2 CT检查

本组患者均行计算机断层扫描术(computed tomography，CT)检查。提示双间隙椎间盘突出46例，三间隙突出20例，四间隙突出2例。其他尚有后纵韧带钙化、黄韧带肥厚、关节突增生内聚、椎板增生肥厚等单一或混合型椎管狭窄改变。8例18个节段椎管表现为典型“三叶”状改变。

1.2.3 MRI检查

41例患者行核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)检查。其中表现为2个节段突出29例，3个节段突出10例，4个节段突出2例。所有突出的椎间盘均有不同程度的退行性病变，MRI表现为T2低信号。而退行性病变的椎间盘并不都有突出的改变。本组共观察96个间隙，其中表现为椎间盘膨出47个间隙，突出32个间隙，破裂17个间隙，28个椎间隙出现高密度区(high intensity zone，HIZ)。

1.2.4 脊髓造影检查

25例行脊髓造影检查。其中表现为2个节段突出15例，3个节段突出8例，3个节段以上突出2例。

1.2.5 椎间盘造影检查

对影像学检查与症状不符的患者共28人行椎间盘造影，其中双节段椎间盘突出19例，三节段椎间盘突出7例，四节段椎间盘突出2例。腰椎间盘造影节段：67个椎间隙。观察项目：①推注时阻力;②注入造影剂量;③推注时患者的反应。椎间盘造影操作均由同一人完成，注射造影剂时，凭手感测压，根据注入时阻力分为正常(即压力高)、压力略低和压力减低3个标准;对于注入造影剂的剂量分为小于1 mL、1～2 mL和大于2 mL 3种情况;同时观察在推注造影剂时是否诱发出患者原有的症状。按照Adams M A［3］于1986年进行的归类：棉球形(cotton ball)、分叶形(lobular)、不规则形(irregular)、裂隙形(fissured)、破裂形(ruptured)，作为影像学评估标准。棉球形和分叶形为正常影像;不规则形、撕裂形和破裂形为影像学异常表现。

1.3 治疗方法

本组患者58例选择后路手术，其中开窗或半椎板减压单纯髓核摘除术33例68个椎间隙(双侧42例，单侧26例)，后路减压同时椎弓根螺钉内固定植骨融合手术25例54个椎间隙;10例20个椎间隙选择前路人工椎间盘置换手术。

1.4 综合评价

采用JOA评分和VAS评分反映多节段腰椎间盘突出症的治疗效果。

1.5 统计学方法

对所有手术前后相关数据，使用统计学软件SPSS 11.0 for windows软件包进行分析。使用非参数检验，不依赖于总体分布，即不考虑是否正态分布的秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 综合评价结果

术前JOA评分6～17分，平均9.6分，术后JOA评分20～29分，平均(24±2.0)分，使用非参数检验，不依赖于总体分布，即不考虑是否正态分布的秩和检验，统计量Z=－7.276，双侧概率P＜0.01，与术前比较差异有统计学意义;术前VAS评分6～10分，平均(8.2±1.0)分，术后VAS评分0～3分，平均(1.4±1.0)分，使用非参数检验，不依赖于总体分布，即不考虑是否正态分布的秩和检验，统计量Z=－7.210，双侧概率P＜0.01，与术前比较差异有统计学意义。不同手术方式之间JOA评分和VAS评分使用多个样本比较的秩和检验，差异无统计学意义，详见表1。患者均恢复了以前的工作和日常生活，对手术治疗的满意度为60%～95%，平均86%。

表1 不同手术方式之间的评分结果Tab.1 The result of different operation

2.2 合并症

单纯髓核摘除术：复发性腰椎间盘突出症3例;腰椎椎弓根螺钉内固定融合手术：供骨区合并症2例，手术1年后自行缓解;植骨融合不良1例，残留部分臀部疼痛;伤口感染1例，经换药后好转。人工腰椎间盘置换手术：切口裂开1例;置换术后手术节段双侧关节突关节自发性骨化融合1例，但假体位置正常，患者无主诉。

2.3 典型病例

患者，女，41岁，腰腿痛2年，下肢无力、麻木10 d，术前腰椎行正侧位X片(图1)提示腰椎生理弯曲变直，腰4、5椎间隙变狭窄，而经过腰椎核磁共振检查(图2)提示腰3、4椎间盘明显突出，腰4、5椎间盘突出相对腰3、4比较轻，手术治疗节段只限于腰3、4还是腰3、4、腰4、5都包括，仅靠核磁共振无法明确。腰椎间盘造影时(图3)腰3、4和腰4、5两个节段都诱发出患者原有的典型腰椎痛，并且造影后的CT重建也显示在腰3、4和腰4、5两个节段，都有明显的造影剂外漏，故确定手术节段需包括腰3、4和腰4、5两个椎间隙。手术后患者恢复良好(图4)。

图1 术前正侧位X线片Fig.1 AP view and lateral view of pre-operation X-Ray

3 讨论

3.1 多节段腰椎间盘突出的病理特点

由于多节段的髓核脱水、弹性下降，局部长期应力较高，破裂的纤维环发生变性，反复损伤与修复导致突出髓核组织的骨化。其邻近结缔组织也常表现为一系列继发性病理改变，如：椎间隙变窄;椎体边缘骨质增生;神经根损害变性;黄韧带肥厚;关节突间关节增生;椎管狭窄等。椎间盘退变使人体高度降低、小关节退变后使关节囊和韧带发生松弛，更加剧了关节突产生异常活动，更加剧骨性关节炎的发生，从而导致关节突内聚、侧隐窝狭窄。慢性劳损、肌肉萎缩进一步促使腰椎运动节段稳定性下降。

3.2 影像学在诊断多节段腰椎间盘突出症的作用

影像学检查是诊断和治疗多节段腰椎间盘突出症的必要手段。对于多节段腰椎间盘突出的病人，X线片可以显示脊柱的形态结构，是否存在有退行性变、程度如何，是否有病理性破坏，范围有多大等等，对于患者的筛选、腰腿痛的鉴别诊断等方面具有重要作用。CT扫描是诊断腰椎间盘疾病理想的手段，便于医生对椎间盘突出病理类型鉴别和定位，不仅可以直接显示突出物，而且还可以显示黄韧带肥厚、椎体后骨质增生、小关节退变，尤其是在显示椎管狭窄及侧隐窝狭窄方面具有优势。腰椎管造影检查能够广泛地显示蛛网膜下腔内的神经根和根袖，在摄片时能清晰地显示神经根的状况，这是CT扫描所无可比拟的。通过腰椎管造影可以鉴别病变是由于粘连性蛛网膜炎、马尾神经或椎管内肿瘤、还是由于腰椎退变后神经根受到压迫所导致。椎管造影后的CT扫描对于腰椎间盘突出继发椎管狭窄的诊断优于其他各种检查方法，对于制订腰椎间盘突出症患者的治疗方案也有十分重大的意义。MRI是一种无伤害性的多平面成像检查方法，对于诊断多节断腰椎间盘突出症的最大特点是较直观地了解各椎间盘的退变程度、突出或膨出的椎间盘对硬膜囊或神经的挤压范围，诊断的准确率要高于CT检查。椎间盘造影曾被认为操作复杂、可能有合并症的侵入性检查手段，一度受到限制，但在多节段椎间盘突出的患者，尤其是患者症状与其他影像学表现不符时，作为一种必要的补充检查发挥了重要的作用［4-5］。Lee S H［6］对椎间盘造影的研究表明，下腰痛症状的再现与椎间盘纤维环撕裂的程度有关。

3.3 多节段腰椎间盘突出症治疗节段的确定

虽然存在多平面的椎间盘突出，但多节段突出者并非每个突出的椎间盘都会引起疼痛症状。近年来，随着对退行性椎间盘疾病的进一步认识，同时基于CT、MRI的一些局限性，人们开始关注椎间盘造影检查在椎间盘疾病的诊断、鉴别诊断、了解病变程度和选择治疗方法等方面的独特价值［7］。有学者［8］认为，根据椎间盘造影结果，多数多节段椎间盘突出病变中，临床症状是由某一个突出的椎间盘产生的，并非每个退变的椎间盘均诱发临床症状。最近的研究［9］表明，椎间盘造影是一种很好的检查椎间盘疾病的手段，它可以帮助医师避免对非器质性病变的椎间盘实施手术。另外，在脊髓造影的同时拍摄过屈过伸侧位片，根据椎管内造影剂动态的充盈缺损情况，可以发现在静息时做CT和MRI无法发现的椎间盘形态变化，并且对诊断节段性椎间失稳具有重要意义。

3.4 多节段腰椎间盘突出症的手术治疗

手术治疗的目的是对受压的马尾神经和神经根组织进行充分、有效地减压。单纯开窗或半椎板减压髓核摘除手术是治疗多节段腰椎间盘突出症经典而有效的治疗方法，尤其是有限潜行减压手术，对侧隐窝彻底减压同时最大限度的保持脊柱的中后柱结构。对于中央型椎间盘突出可采用双侧开窗潜行减压，而对于以一侧肢体为主要症状的病人单侧减压就可以缓解症状。本组多数患者(33例)采用开窗或半椎板减压单纯髓核摘除手术，7例中央型突出采用双侧开窗;而对于26例旁侧突出的病人采用单侧减压手术，其中对5例旁侧突出并有髓核组织脱出到椎体后缘的病人和2例侧隐窝极为狭窄的病人采用半椎板减压手术。目前尚无确凿的临床证据支持在切除突出椎间盘同时常规行腰椎融合手术的必要性［10］。但对于巨大椎间盘突出或合并有椎间失稳的椎间盘突出，在减压同时应该考虑重建腰椎的稳定性［11］。本组35例患者为巨大椎间盘突出或椎间盘突出合并椎间失稳，其中25例54个椎间隙采用腰椎弓根螺钉内固定植骨融合术。另外，对于年轻巨大椎间盘突出或椎间盘突出合并椎间失稳的多节段椎间盘突出患者，经椎间盘造影确定症状集中在一至两个椎间隙者，为了在治疗的同时保持腰椎活动度，对本组10例患者20个椎间隙选择人工腰椎间盘置换手术，对于恢复腰椎生理序列和椎间隙高度，可取得满意的疗效。

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