腹腔镜下根治性全膀胱切除术治疗膀胱癌32例

陆浩源 白先忠 蒙清贵 程继文 唐 勇 邓程恩 王 强 李 征 李道源

(广西医科大学附属肿瘤医院泌尿外科，广西 南宁 530021)

膀胱癌是临床常见的肿瘤之一，在我国男性膀胱癌发病率居全身肿瘤第八位，女性排在第十二位以后〔1〕。近年来发病率有逐渐升高的趋势，目前以手术治疗为主。腹腔镜技术是近几年临床应用极为广泛的技术，但由于该术式操作复杂，难度高，手术时间长，对于腹腔镜下膀胱根治性切除术是否较开放膀胱根治性切除术更有优势这一问题，一直持有不同的观点。现将我院行腹腔镜根治性全膀胱切除术的患者临床资料进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组为2008年1月至2010年7月在广西医科大学附属肿瘤医院接受根治性全膀胱切除术的32例患者，其中男31例，女1例;年龄40～78〔平均60.7±16.9)〕岁。术前病理证实均为膀胱尿路上皮癌、腺癌，TNM分期:TisN0M01例(为多发性原位癌)，T1N0M02例，T2N0M025例，T3bN0M03例，T4aN2M01例。其中原位回肠新膀胱术的患者24例，回肠膀胱术患者6例，直肠膀胱术患者2例。5例曾行1次经尿道膀胱肿瘤电切术，3例曾反复行经尿道膀胱肿瘤电切术，1例曾行膀胱部分切除术，余下既往无膀胱手术史。所有患者均无明显手术禁忌症，术前3 d口服链霉素、甲硝唑并给予全流质饮食，补液1 000～1 500 ml，术前晚及术晨清洁灌肠。

1.2 手术方法 本组患者均采用气管插管全麻。患者平卧，臀部垫高，头、脚降低。先经脐用气腹针充CO2气体入腹腔建立气腹，压力维持在12～15 mmHg。经脐穿刺置入一个10 mm的Trocar(腹腔镜穿刺器)，脐下2～3 cm两侧腹直肌外缘和髂前上棘上方2 cm处各穿刺2个5 mm的Trocar插入腹腔镜后，先探查腹腔有无损伤及腹腔内转移。剪开两侧腹膜，游离髂外动静脉、髂内血管及分支、闭孔神经、输尿管;离断髂内动脉支配膀胱的分支血管。将上述组织间的脂肪及淋巴结等全部剥离。淋巴结清扫范围两侧达髂外动脉，近端至髂总动脉，远端至闭孔神经。分离输精管和精囊至后面，向下分离进入De-novillier间隙，注意勿损伤直肠。将膀胱与前腹壁分开，切断耻骨前列腺韧带。沿膀胱两侧切开盆底筋膜，缝扎并离断耻骨后阴茎背深静脉丛。紧贴前列腺尖部切断膜部尿道，分别切断膀胱两侧韧带及前列腺直肠韧带，最后低位切断双侧输尿管，将膀胱和前列腺完整切除。女性患者的手术略有不同，首先在腹腔镜下分离子宫，并行腹腔镜下全子宫切除术，将膀胱前壁分离至耻骨后间隙，切断膀胱侧韧带，在膀胱颈远端处横切尿道，完全切除膀胱。在下腹正中做一小切口，将完整切除的膀胱和前列腺标本取出。

尿流改道时，24例患者按照黄健等〔2〕报道的方法行M型回肠原位新膀胱术。6例行回肠膀胱术，2例行直肠膀胱术。

1.3 统计学方法 采用描述性方法对资料进行统计分析。

2 结果

本组32例手术均获成功，无中转手术。手术时间4～10 h，平均手术时间7.6 h，术中失血150～2 000 ml，平均约589 ml，输浓缩红细胞0～12个单位。术后禁食时间3～7 d，平均4.6 d，术后无切口感染等并发症。原位回肠新膀胱:双侧输尿管支架管术后14 d左右拔除，尿管术后21 d左右拔除，早期均有轻度尿失禁，嘱提肛训练后1～2个月恢复，腹压排尿正常。回肠膀胱、直肠膀胱:双侧输尿管支架管术后14 d左右拔除。住院时间22～64，平均为39.5 d。

随访时间4～30个月，1例回肠原位新膀胱术患者因肺门、肝脏及腹膜多处转移于术后6个月死亡;1例回肠膀胱术患者因复发肠段种植转移并累及前腹壁伴两侧盆壁淋巴结转移，未予特殊治疗于术后5个月死亡。

3 讨论

膀胱癌分为浅表性膀胱癌和浸润性膀胱癌，目前浸润性膀胱癌治疗以根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术为主，该术式分为开放性手术和腹腔镜手术。与开放手术比较，腹腔镜手术有如下的特点:①手术切口小，一般为4～6 cm;②腹腔镜下切除膀胱和前列腺，有助于细致、精确地处理盆底深部重要结构，尿道括约肌损伤概率较小，也有助于保留阴茎神经血管束，术中出血较少，不需要输血或输血量少;③减少手术创伤，术后疼痛减轻，恢复较快，术中肠管暴露时间短，利于术后肠道功能恢复，减少术后肠粘连，腹腔镜下手术比开放性手术更能保护身体的免疫机制，减少术后感染并发症〔3〕;④腹腔镜下进行盆腔淋巴结清扫，视野更清晰，可清楚见到淋巴管肿大的淋巴结及髂血管和闭孔神经等重要结构，有利于在彻底清除淋巴组织的同时避免血管神经的损伤〔4〕。目前对腹腔镜下尿流改道手术主要分为两种:膀胱切除和尿流改道完全在腹腔镜下完成;腹腔镜下完成全膀胱切除，然后通过腹壁造口开放手术行尿流改道术。由于前者费用高且技术难度大，目前大部分报告多采用腹腔镜加小切口手术〔5〕。

从国内外报道来看，腹腔镜术式手术时间长于开发式手术，但从腹腔镜全膀胱切除术发展历程来看，其手术时间呈不断缩短趋势。通过本组32例腹腔镜下膀胱全切术，得出以下体会:①腹腔镜在减少出血量及降低围手术期并发症方面有明显优势，与国内外报道相符〔6，7〕。②腹腔镜手术肠道功能恢复更快，与Porpiglia等〔8〕报道一致。③就目前技术而言，腹腔镜术式手术时间长于开发式手术，但从腹腔镜全膀胱切除术发展历程来看，其手术时间呈不断缩短趋势。

随着腹腔镜操作技术的进步，对肌层浸润性膀胱癌采取腹腔镜下根治性全膀胱切除术将是临床上一种常用的有效的治疗方法。

1 Parkin DM，Bray F，Ferlay J，et al.Global cancer statistics，2002〔J〕.CA Cancer J Clin，2005;55(2):74-108.

2 黄 健，许可慰，姚友生，等.原位M形回肠代膀胱术42例报告〔J〕.中华泌尿外科杂志，2004;25(5):311-3.

3 Maxwell-Armstrong CA，Robinson MH，Scholefield JH.Laparoscopic colorectal cancer surgery〔J〕.Am J Surg，2000;179(6):500-7.

4 黄 健，黄 海，姚友生，等.腹腔镜与开放性膀胱全切原位回肠代膀胱术的疗效比较〔J〕.中华泌尿外科杂志，2005;26(3):172-5.

5 黄 健，许可慰.腹腔镜膀胱全切除-下尿路重建术〔J〕.临床外科杂志，2005;13(8):484-6.

6 黄 健，姚友生，许可慰，等.腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术(附15例报告)〔J〕.中华泌尿外科杂志，2004;25(3):175-9.

7 Beecken WD，Wolfram M，Engl T，et al.Robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy and intra-abdominal formation of an orthotopic ileal neobladder〔J〕.Eur Urol，2003;44(3):337-9.

8 Porpiglia F，Renard J，Billia M，et al.Open versus laparoscopy-assisted radical cystectomy:results of a prospective study〔J〕.J Endourol，2007;21(3):325-9.