腔内支架成形术治疗颅内动脉狭窄39例

简崇东 黄建敏 蒙兰青 唐雄林 李雪斌 黄瑞雅

(右江民族医学院附属医院神经内科，广西 百色 533000)

缺血性脑卒中30% ～70%与颅内动脉狭窄有关〔1〕。颅内大动脉狭窄是中国人缺血性脑卒中的首要因素〔2〕。颅内动脉支架成形术可改善颅内大动脉狭窄患者的临床症状，但由于颅内血管较颅外血管路径迂曲、复杂，支架不易通过，且存在支架内急性血栓形成、穿支脑卒中和颅内出血等手术风险〔3〕，其疗效和安全性仍有争议。本文拟回顾分析采用颅内动脉狭窄支架成形术治疗颅内动脉狭窄的疗效。

1 材料与方法

1.1 临床资料 2009年9月至2011年12月颅内动脉狭窄患者39例，男26例，女13例;年龄38～78〔平均(61±12)〕岁。高血压23例，2型糖尿病8例，冠心病5例。入院表现单侧肢体无力、麻木、失语、单眼黑矇及发作性眩晕。入组标准〔4〕:①症状性颅内动脉狭窄，责任动脉狭窄率≥70%;②经抗血小板及软化斑块等积极的药物治疗＞3个月效果不佳;③狭窄段血管正常管径≥2 mm;④具有高血压、糖尿病等脑动脉粥样硬化的危险因素;⑤近期无出血性病史，近期无需要开刀手术的疾病。排除标准:①颅内出血、动脉瘤;②其他原因的动脉狭窄(如血管夹层、肌纤维发育不良等);③血管路径迂曲，支架植入困难;④其他严重的全身疾病。

1.2 影像学检查 病例术前均进行数字减影动脉造影术(DSA)检查，了解颅内供血及侧支循环情况，判断是否为责任血管、测量血管狭窄率，用北美症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET)法，即(狭窄远端血管直径-狭窄部直径)/狭窄远端正常血管直径，制定具体的手术方法。治疗血管狭窄率均大于50%。

1.3 术前用药 病人术前3 d口服肠溶阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。

1.4 手术方法 全麻下行股动脉穿刺，置入动脉鞘，行全脑血管造影，明确病变血管的部位、狭窄率、侧支循环情况。进行全身肝素化，将导引导管置于适当动脉段，路径图下，以微导丝通过狭窄段，行球囊预扩张后。沿导丝将球囊扩张支架(Boston Scientific公司的Express SD预安装血管支架系统或上海微创医疗器械有限公司的颅内动脉支架系统)定位于狭窄部位，支架两端各比狭窄部位长2 mm，释放后再造影，观察效果。

1.5 术后处理 术后24 h监测心率、血压，观察神经系统症状和体征，术后抗凝:低分子肝素5 000 U脐周皮下注射，每日2次，共3 d;抗血小板:口服拜阿司匹林300 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，3个月后改为拜阿司匹林100 mg/d，终身服用。术后3、6个月时随访，并行CT血管造影或DSA复查。

1.6 结果 患者均成功植入支架，39例患者共植入40枚支架。术后造影示，狭窄率从术前的(77±12)%下降至治疗后的(15±4)%。同时，再造影毛细血管期可见脑组织血流灌注良好，临床症状明显改善，未发生严重并发症。术后3～5 d出院。6个月临床随访中，新的TIA发作2例，但无新的脑梗死，20例复查DSA未发现支架移位，未发生缺血性脑卒中。再狭窄2例，其狭窄率均约50%但无症状。经随访，未再发生脑缺血事件。血管痉挛5例，经处理后缓解，病人无不适表现。术后局部不适2例，头晕2例，经积极处理后，短期内症状消失。靶病变部位急性血栓形成3例，经动脉内溶栓后即刻再通，均无后遗症。其余病例未出现新的神经系统症状及体征。

2 讨论

WASID〔5〕试验结果显示，70%以上的颅内动脉狭窄患者经抗血小板聚集等药物治疗效果不佳;颅内动脉粥样硬化性狭窄不适合行血管内膜剥脱术〔6〕。随着支架材料和介入技术的发展，颅内动脉支架成形术成为治疗颅内动脉严重狭窄的新方法，其有效性和优越性逐渐显现〔7〕，其安全性也成为关注要点，主要面临的问题有出血性转化(HT)、急性血栓形成、分支缺血性事件和再狭窄〔2〕。

本组3例发生支架内急性血栓形成患者围术期都没有规范的抗血小板治疗，提示抗血小板治疗的重要性。穿支脑卒中可能与支架植入部位斑块移位阻塞穿通支血管有关。术前存在狭窄邻近部位深穿支区梗死灶者是术后穿支脑卒中的高危人群〔8，9〕。过度灌注是颅内动脉狭窄支架成形术较严重的并发症。过度灌注重在预防:将血压严格控制在120/80 mmHg以内;术后常规行头颅CT检查，了解有无颅内出血;一旦出现颅内血肿，将血压控制在110/70 mmHg以下，并给予鱼精蛋白中和肝素。远期再狭窄机制尚不明确，可能与血管弹性回缩、血管重塑、血管内膜过度增生有关。目前，对支架植入术后再狭窄的研究还缺乏长期、大样本随访的资料〔10〕。

1 凌 锋.脑血管病理论与实践〔M〕.北京:人民卫生出版社，2007:146-50.

2 缪中荣.症状性颅内动脉狭窄研究热点透视〔J〕.中国脑血管病杂志，2008;5(1):2-4.

3 Hartmann M，Jansen O.Angioplasty and stenting of intracranial stenosis〔J〕.Curr Opin Neurol，2005;18:39-45.

4 刘新峰.脑血管病介入治疗学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2006:116.

5 Kasner SE，Lynn MJ，Chimowitz MI，et al.Warfarin vs aspirin for symptomatic intracranial stenosis:subgroup analyses from WASID〔J〕.Neurology，2006;67:1275-7.

6 Lylyk P，Vila JF，Miranda C，et al.Endovascular reconstruction by means of stent placement in symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis〔J〕.Neurol Res，2005;27(Suppl):S84-7.

7 Fiorella D，Levy EI，Turk AS，et al.US multicenter experience with the wingspan stent system for the treatment of intracranial atheromatous diseases:periproceduralResults〔J〕.Stroke，2007;38(3):881-7.

8 Masuo O，Terada T，Walker G，et al.Patency of perforating arteries after stent placement.A study using an in vivo experimental atherosclerosis-induced mode〔lJ〕.AJNR Am J Neuroradiol，2005;26:543-8.

9 Jiang WJ，Srivastava T，Gao F，et al.Perforator stroke after elective stenting of symptomatic intracranial stenosis〔J〕.Neurology，2006;66(12):1868-72.

10 Hartmann M，Jansen O.Angioplasty and stenting of intracranial stenosis〔J〕.Curr Opin Neurol，2005;18:39-45.