痔疮术后大出血的预防与治疗

2012-01-25徐永强

中外医疗 2012年21期

关键词：出血点痔疮肛门

徐永强邓兵

四川省宜宾市第二人民医院，四川宜宾 644000

痔疮术后大出血的预防与治疗

徐永强邓兵

四川省宜宾市第二人民医院，四川宜宾 644000

痔疮术后大出血是一种比较严重的常见并发症，对患者造成极大的痛苦。本文首先简单介绍了痔疮术后大出血的分类和症状表现，然后介绍引起这种并发症的原因，并分析预防和治疗并发症的具体措施，最后对痔疮术后大出血的防治研究发展前景进行展望。

痔疮；术后；大出血；防治措施

痔疮术后大出血分为原发性出血和继发性出血两种，分类依据是发生大出血的时间。原发性出血，一般发生在手术后的24h以内，引起的原因多是手术的操作不当或者病人的不配合；继发性出血，多发生在手术后的1～2周，各种摧毁痔组织的疗法都是引发继发性出血的可能，其中以注射坏死剂和枯痔疔疗法的发生率较高。

痔疮术后大出血发生出血时，少部分呈现显性出血，大部分呈现隐性出血，导致血液倒流至直肠与结肠内，当血液倒流达到一定数量时，会刺激直肠和肛门的坠胀感和欲排便感出现，甚至会出现排出鲜血或黑色血块的症状。患者在出现这种症状时，往往会因为对血液的恐惧感而产生心情紧张，面色苍白、血压降低、心悸，甚至会出现休克，如不及时抢救可能导致死亡。

1 引起痔疮术后大出血的原因

1.1 术前因素

手术前的准备工作是非常重要的环节，往往术前准备不足会造成术后大出血，是引发痔疮术后大出血的原因之一。术前常规检查是不可缺少的，心电图、血常规、肝肾功能、出凝血时间的检查是常见的的常规检查，目的是排除血液系统疾病，因为血小板减少、出凝血时间延长、纤维蛋白原缺乏、血友病和再生障碍性贫血都可能影响痔疮手术的恢复。另外，肝脾机能异常可能致使凝血机制障碍的出现，所以术前一定要对肝脏的功能进行检查。综上，手术前的检查不慎，往往成为手术后大出血的根本原因。

1.2 术中因素

手术中造成痔疮术后大出血的因素很多，常见的有以下四种：①在内痔结扎术中，齿线上黏膜切除过多造成的止血不彻底，在加上内痔本身是血管异常增生疾病，故极易导致持续大出血，同时缝针贯穿过深可能伤及大动脉血管，深部创面动脉血管闭锁不牢，也会发生大出血；②在枯痔疔插药治疗中，枯痔疔尾部过长，导致术后枯痔疔滑出，造成创面出血不止；③在注射坏死剂疗法中，药量过大、药液浓度过高、部位过深，都可能造成出血，特别是容易损伤肌层的血管而造成出血；④在胶圈扎疗法中，痔核坏死脱落时，造成新鲜创面，容易撕裂伤口及动脉血管，导致出现大出血。

1.3 术后因素

手术后的护理不当也是造成术后痔疮大出血的主要原因，例如术后饮食不当，饮酒或者食入刺激性食物，导致肛门、直肠受到刺激，使血管扩张甚至血栓脱落出血。另一方面，大便时因为干结而用力过度，或者剧烈的运动也会导致大出血。留于肛门外的结扎线头，如果患者换药不当强力牵拉或者不慎致使其脱落，会造成创面撕裂出血。术后过早或者过多运动，久坐久蹲或者负重，因而导致静脉回流困难，造成血液瘀滞引起大出血。

2 预防痔疮术后大出血的措施

2.1 谨慎对待术前检查

在进行痔疮手术前，医护人员要对患者的病史进行详细询问，并全方位检查肝功能等相关因素。凡是高血压、肝功能异常、肝硬化，或者患有细菌性痢疾、血小板计数减少、出血性疾病以及有出血症状倾向的患者，应该暂时停止手术计划，经过一段时间的调理后在进行手术。有的情况还需要进行术前的肠道准备，以清洁灌肠并减少肠道细菌预防感染。在可能采取结扎注射术治疗时，要注意近期患者是否服用消痔灵，因为消痔灵注射后早期组织充血、水肿，组织出现纤维化进而容易引发出血。所以，如果患者近期曾经服用消痔灵，不宜早期进行结扎注射术疗法。

2.2 优化术中操作和技术

手术过程中的操作细致，是保证手术质量的基本要求，也是预防术后痔疮大出血的关键因素。在操作分离组织时，手法要轻柔，最好边切边进，伤口不可太深或者太长，以防损伤血管。在搏动性出血点需要结扎止血，并保证结扎紧，打结正确，谨防扎线滑落引起术后大出血。在手术过程中，可能要采用到肾上腺素，剂量的应用要根据病情的具体现状确定，并在手术后密切观察。痔注射术的操作技术非常重要，注射针要细，痔核内对坏死剂和硬化剂的注射剂量不能过大，浓度不能过高、深度不宜过大，否则极易导致深部肌层坏死，并损伤血管导致大出血。

可吸收线在结扎线的基底缝合，可以加强术中止血效果，可以利用其固定作用防止结扎线滑落，可以利用其刺激性使纤维增生固定封闭动脉血管。另外，可吸收线可以被组织所吸收，因此免去了拆线的麻烦，也避免了因为拆线而可能造成的伤害，同时又因为结扎线脱落后，防止内痔创面裂开加快愈合。

2.3 加强术后护理

手术后的护理是否良好，是预防术后痔疮大出血的有效措施。术后肛门部位要进行塔形压迫敷料加压止血，并加以丁字带最为理想，尽可能保持在24h以上的压迫时间；应用抗生素或者中药清热凉血剂，对防止继发感染具有一定作用；术后要服用一到两周的止血药，并根据具体情况调整服药量；痔核坏死脱落期间，务必要避免多运动或者剧烈的运动；在换药时要熟悉结扎及注射部位，一面换药器械造成创面擦伤，引起术后出血；在术后两周以内切忌剧烈运动，防止撕裂局部创面血管而引起出血；在饮食方面，在忌食辛辣食物，尽量多吃粗纤维粮食，保持大便松软，防止大便秘结而必须用力努争，导致痔核过早脱落，出现大出血。

3 治疗痔疮术后大出血的措施

痔疮术后大出血的治疗措施，要根据症状的轻重和患者的身体状况来具体确定，并不是固定不变的。

3.1 对出血较轻的患者的治疗

在进行痔疮术后大出血的治疗时，对于出血较轻的患者，要及时观察出血的状况。如果是便后出血并且色彩鲜红，要即刻到换药室进行检查，并采用引流管进行引流，需要注意的是要将引流管插入肛门至直肠位置。同时，要利用针筒来吸收残留在肠腔内部的血液，但可能会遇到出血点位置不能确定的现象。如果在肛门镜直视下，能够找到明显的出血点，则直接进行结扎止血，然后采取以止血敷料蘸止血粉嵌入的措施。如果不能明显看见出血点，或者是伴有轻度渗血时要进行压迫止血，并及时进行肌注立止血或者药物进行止血治疗。在进行压迫止血时，如果渗出血液较少采用止血敷料蘸止血粉的方法止血；如果渗出血液较多，则采用三腔两囊管压迫的方法进行止血。

3.2 对出血量较多的患者的治疗

当痔疮术后大出血的程度较重时，病人可能会处于半休克甚至休克状态，此时要立即对患者给予输液或者输血，迅速扩充血容量以纠正休克，同时给予止血药来改善凝血状态。在采取纠正休克措施的同时，立即将患者推入手术室，进行麻醉并清除直肠末端的淤血。对于有明显的出血点的，要进行结扎或者8字缝扎法来进行止血，或者是在出血点上端注入硬化剂。对出血位置较高或者是创面大范围渗血的情况，要采用止血敷料、三腔管或者纱布填充来压迫止血。止血后对患者的生命体征进行密切观察，以防出血的再次出现。同时，心理安慰对患者的作用也是非常重要的，所以医者要嘱咐患者放松心情，缓解他们的紧张情绪，少运动多休息，并以流质食物为主要饮食。

3.3 对年老体弱的特殊患者的治疗

年老体弱的患者，往往是在痔疮大出血的同时伴随其他疾病的出现，在进行治疗时需要注意的问题更多，医生的态度必须非常谨慎。如果患者出现缺氧症状，应该予以持续供养达到提高血氧含量，降低血液内的氧耗量。为了减少对患者的伤害，一般采用中西结合治疗方法。用中药独参场煎汤灌服，可以起到回阳固脱的作用，减少因为血液大量丢失而造成的气血不足。中医认为血液的运行完全依托于气的推动作用，气为血帅，血为气府，二者相辅相成，既相互独立又不可分割。血液的大量丢失，会造成气随血脱而出现气血离散，此时用中医药对气血双补不仅减少甚至消除对患者的伤害，而且可以起到事半功倍的治疗效果。