输尿管镜扩张法治疗输尿管狭窄的疗效观察

翟晓磊

河南省郑州人民医院泌尿外科，河南郑州 450003

输尿管镜扩张法治疗输尿管狭窄的疗效观察

翟晓磊

河南省郑州人民医院泌尿外科，河南郑州 450003

目的 经输尿管镜扩张法治疗患者输尿管狭窄后观察治疗效果。方法 对2006年2月-2011年2月51例在我院输尿管狭窄患者采用输尿管镜硬性扩张、输尿管镜下双导管扩张及输尿管镜冷刀内切开等方法治疗后，回顾观察疗效，总结体会。结果 术后6～24个月随访。结果 记录治愈患者37例(72.5%)，好转6例(11.8%)，无效8例(15.7%)。结论 输尿管镜腔内扩张输尿管狭窄疗效显著，创伤小，操作简易，术后患者恢复较快，并发症少，值得推广。

输尿管镜；扩张；输尿管狭窄；微创

输尿管狭窄是指输尿管管腔部分或全段比正常较小，管腔未完全阻塞，连续性无中断，仅出现不同程度的上尿路梗阻和肾积水，发病原因很多，如结石、炎症等，临床上较常见。随着输尿管镜技术不断推广，腔内扩张治疗输尿管狭窄有逐步替代既往开放手术。现就我院2006年2月-2011年2月51例输尿管狭窄患者采用输尿管镜技术治疗输尿管狭窄，手术疗效良好，患者所受创伤小，住院时间短，满意度高。随访结果及分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者51例，男39例，女12例，最小5岁，最大59岁，平均年龄34.5岁。术前行B超、静脉肾盂造影(IVU)，部分行逆行造影等检查确诊。狭窄部位于输尿管下段29例，中段16例，上段6例；其中26例位于左侧，25例位于右侧；狭窄段长度为5～18 mm,其中37例≤10 mm，14例10～18 mm。大部分有结石病史，22例曾多次行体外冲击波碎 （ESWL），8例结石引起炎性狭窄，7例曾行手术切开取石术，9例曾行输尿管镜下取石或钬激光碎石，5例为先天性肾盂输尿管连接部（UPJ）狭窄。所有患者均经影像学诊断狭窄侧肾脏内有不同程度的积水,有腰部胀痛20例，其中16例中度积水，24例为重度积水。

1.2 手术方案

1.2.1 手术均采用腰麻及硬膜外麻醉，取截石位，准备手术器材。术中根据患者影像学结果回报的输尿管狭窄长度及程度,选择性采用输尿管镜硬性扩张、输尿管镜下双导管扩张或输尿管镜冷刀切开等方法。对狭窄处有结石的患者，气压弹道直接碎石或穿过狭窄输尿管镜到达肾盂再体外冲击波碎石(ESWL)碎石。术后应用静脉或口服抗生素防治感染7 d。

1.2.2 输尿管镜硬性扩张法 在上述方法后再用输尿管硬镜，经过导管引导，到达患侧输尿管狭窄部位，可感进镜受阻。此时退镜观察，不能强行试图通过狭窄，应在直视下反复试插，将导管通过狭窄部位，可观察管内有无尿液引出已判断是否通过狭窄。此步骤应缓缓进镜，避免戳破输尿管组织形成假道。当显示视野变开阔，推进阻力减小表明已通过狭窄处，保持4～6 min后退出输尿管镜少许，反复推进、后退将狭窄逐步扩开，而后推进输尿管镜，在狭窄充分扩开后留置双J管（6～12周），退出输尿管镜。

双导管法：双导管法为在硬性扩张法不能扩开狭窄时采用的方法。在输尿管内退镜时保留通过狭窄段的导管，再在另一条导管引导下进镜至狭窄部，显示屏直视下用第2条导管反复扩张，通过狭窄后继续采用硬性扩张。

输尿管镜冷刀切开法：此方法为硬性扩张的辅助，在硬性扩张未能顺利扩张输尿管狭窄时应用。本组21例患者行冷到切开,在狭窄段用冷刀切开，应防止切开输尿管壁,然后在导丝引导下将输尿管镜通过狭窄段。切开过程中应维持清晰视野,尽量切开至黄色脂肪组织，以示到达狭窄壁全层。遇到严重狭窄上镜难度大时,改用气囊导丝穿过狭窄段进行气囊扩张后,再行输尿管镜冷刀切开。狭窄段切开后，缓慢均匀推进输尿管镜并保持5 min,退镜时留置双J管6～12周后取出。

2 结果

本组51例患者,双J管留置2～4个月，术后经6～24个月回访，37例(72.5%)患者治愈：患者诉腰部胀痛等症状消失，复查B超和（或）静脉肾盂造影（IVU）示未见肾积水或已明显减轻；6例(11.8%)好转：患者诉不适症状有所改善,复查B超和（或）静脉肾盂造影（IVU）示肾积水有所减轻或较长时间里肾积水无加重；8例(15.7%)无效：患者诉术后症状无缓解或缓解后再次出现,查腹部B超和（或）静脉肾盂造影（IVU）示肾积水无减轻甚至加重，其中4例转开放手术。术后患者出现不同程度肉眼血尿或尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，查尿常规见红细胞、白细胞+，对症支持处理后均好转。无特殊并发症记录。

3 讨论

应用输尿管镜扩张输尿管狭窄治愈率高(72.5%)，避免了因传统外科手术治疗带来的腹壁切口创伤，患者承担的风险降低，术后患者卧床休息时间缩短，减轻了肺部感染并发，亦减轻了护理压力；患者恢复较快，满意度较好，值得推广应用。不过，如术前检查发现狭窄较重、狭窄段较长、狭窄处严重纤维化变硬者不主张输尿管镜扩张法治疗[1]。

输尿管有3个生理狭窄段：①在肾盂输尿管连接处；②在跨越髂动脉入小骨盆处；③在穿入膀胱壁处。维持尿路管道的通畅和正常的排尿功能，尿液才会顺利排出。输尿管任何部位的狭窄或阻塞，导致尿液排出障碍，造成尿流梗阻，尿道在梗阻以上部位积尿而压力逐渐增高，最终导致肾脏扩张积水。异常输尿管狭窄常由于结石嵌顿、炎症、手术创伤、反复体外冲击波碎石（ESWL）、先天性狭窄等原因引起尿路梗阻，尿液排出不畅，导致肾积液。肾内尿液积聚，压力升高，使肾盂与肾盏扩大和肾实质萎缩[2]。所谓“流水不腐”，潴留的尿液易发生感染；当肾组织因感染严重时坏死而失去功能，甚至肾盂充满脓液，称为肾积脓或脓肾，肾功能损伤严重，预后较差。肾积水的治疗首要的就是解除梗阻、疏通尿道，随着腔镜技术特别是输尿管镜技术的推广、应用，输尿管镜在解除输尿管狭窄作用越来越大，操作较简便、微创、疗效好、术后病人恢复快[3]。输尿管镜扩张术要求熟练掌握输尿管镜技术，轻柔地进镜扩张时要保持适当的手腕力度并配合适当旋转缓慢进镜，必须在先通过狭窄部位的导管引导下通过狭窄段，有尿液引流出证明已通过狭窄，再轻柔推进输尿管镜，可有效避免假道的形成[4]。直视下如看到结石可直接气压弹道碎石；如镜管嵌顿在输尿管狭窄段时，稍微摇动镜体，有松动后缓慢退出，无法拔出时，不可强行退镜，需改外科开放手术[5]。输尿管狭窄经输尿管镜技术扩张或切开后，常规需留置双J管，双J管起着支撑狭窄段和引流尿液作用，有助于恢复肾盂积水解除后肾功能。④留置双J管一般以4～6周为宜，不超过3个月。术后应注意使用抗生素防治感染，部分患者诉尿频、尿急等症状，查尿常规可见血尿等异常，经过一段时间对症处理，不适可缓解；如症状较严重，持续时间较长未减退或者不能耐受者，应及时拔出双J管，观察病情有无缓解。

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