从培补后天之本谈归脾汤在临床中的应用

高水波，吴 鸿

(河南中医学院第二附属医院，郑州 450002)

《素问·灵兰秘典论》云:“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”人以五谷为本，胃主受纳，脾主运化，共为水谷之海，气血生化之源，后天之本。宋·严用和提出“意外过思成脾劳”理论，并在《济生方》中拟定出闻名后世的方剂归脾汤，治疗“思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡”之症;元·危亦林之《世医得效方》对本方有所发挥，增补了治疗脾不统血之吐血下血;明·薛立斋《正体类要》在原方中又增补了当归、远志，从此一直沿用至今。笔者在临床上应用此方，屡获良效，现总结报道如下。

1 培补后天之本，子病治母

翁某，男，35岁。患者1年前体检时发现并确诊前列腺癌，给予环磷酰胺等药物治疗。化疗结束约3个月后出现咳嗽胸闷、频咳痰少，经抗感染、吸氧等治疗无效。既往无肺部病史，曾在当地某医院按间质性肺炎治疗近1个月无效，遂来诊寻求中药治疗。症见咳嗽频作，咳声无力，痰白量少，纳少乏力，面色白，夜寐梦多，形体偏瘦，二便正常，舌质淡、边有齿痕、苔薄白、脉沉细无力。血常规检查:白细胞计数3.6×109/L，红细胞计数3.6×1012/L，血红蛋白80g/L，血小板计数128×109/L。CT显示间质肺纤维化，西医诊断为化疗后间质肺纤维化，中医辨证属咳嗽(肺脾气虚)，方药选归脾汤加减:党参30g，炒白术 15g，黄芪 15g，当归 10g，茯苓 15g，远志15g，酸枣仁 15g，木香 10g，龙眼肉 10g，麦冬 15g，五味子 10g，桔梗 10g，砂仁 10g，夜交藤 15g，甘草 6g，生姜3片，大枣2枚，7付。二诊:服药后咳嗽明显减轻，纳食较前好转，夜寐明显改善，舌质淡、苔薄白、脉沉细，效不更方，原方继服7付。三诊:服药后咳嗽消失，纳食、夜寐均佳，舌质淡红、苔薄白、脉沉弦。历时半个月，体重增加3kg，面色红润，精神状态佳，守原方继服1月余。四诊:咳嗽未再发作，纳食、夜寐均可，复查血常规提示:白细胞计数4.8×109/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数166×109/L。现在是再次化疗第5天，恶心呕吐等因药物引起的不适感明显较前减轻，改服中成药归脾丸以善后。

按语:《脾胃论》言:“百病皆由脾胃衰而生也。”连续化疗杀癌伤正，化疗毒副反应最终导致机体气血亏损，伤及脾胃，脾胃功能失调，后天之本受伤，气血化生不足，致气血更虚、正气更亏。脾虚则土不生金，肺气失充，气无所主，故见胸闷咳嗽。脾虚水泛为痰，上渍于肺，痰湿阻肺，肺失清肃，故见痰白量少，痰出咳平。此其症在肺，而其本在脾，治不得法，终致久咳不愈。清·李用粹在《证治汇补·痰证》中从“痰”的病理角度阐述肺脾相关:“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，对痰证的治疗具有重要的指导意义。亦如《丹溪治法心要》所言:“实脾土，燥脾湿，是治痰之本法也。”基于此理论，对于内伤咳嗽的治疗，绝不能见咳止咳，单独治肺，而应该根据五脏与五行的生克关系，辨证施治，使用培脾土以生肺金之法，健脾胃、燥湿土，令津液畅行，则痰无由生;脾健气旺，肺气得充，气有所主，则咳无以作，故治以培土生金为要。通过健脾治疗，患者饮食改善，体重增加，睡眠好转，减轻了化疗的不良反应，提高了患者的生存质量，药证相符，取得满意疗效。

2 培补后天之本，摄血归经

王某，女，45岁，慢性浅表性胃炎病史6年，近1个月来因过度劳累出现月经如崩不止，在当地某医院诊断为功能失调性子宫出血，给予行诊刮术及西药医治，但经血一直淋漓不断，时而量多如崩，持续20余天。症见经血淋漓不尽，色淡质稀薄，头晕心悸，神疲乏力，纳少寐差，噩梦频多，时有惊醒，四肢不温，面色苍白，形体消瘦，舌淡、苔薄白、脉沉细无力。血常规检查:白细胞计数8.6×109/L，红细胞计数1.7×1012/L，血红蛋白60g/L，血小板计数128×109/L，血压85/55mmHg。B超提示子宫及附件未见异常。结合舌脉症，中医诊断为崩漏，辨证属心脾两虚、气不摄血，治宜补益心脾、补气摄血、固涩止血，方选归脾汤加减:人参 15g，白术 15g，黄芪 30g，当归 10g，茯苓 12g，远志 15g，酸枣仁 12g，木香(后下)10g，龙眼肉 10g，炙甘草 6g，阿胶(烊化)15g，艾叶炭10g，炮姜 9g，茜草炭 10g，血余炭 10g，大枣 3枚。7付水煎服，每日1剂，分2次温服。二诊:服药3剂后经血几乎停止，7剂后经血全干净，头晕心悸消失，夜寐明显好转，但述纳食较少，双下肢无力，以下午为甚。症见舌质淡白、苔薄白、脉沉细。原方去艾叶炭、炮姜、茜草炭、血余炭，加夜交藤15g、鸡内金10g、砂仁9g、生姜3片，继服7付。三诊:患者夜寐明显好转，纳食量明显增加，舌质淡红、苔薄白、脉沉细。查血常规:白细胞计数9×109/L，红细胞计数 3.3×1012/L，血红蛋白 105g/L，血小板计数158×109/L，血压 100/60mmHg。再服 28剂善后。随访期间月经来潮1次，5d干净，量中等，色红，没有明显不适感。之后随访半年，月经正常，未再复发。

按语:功能失调性子宫出血是妇科常见病，属中医“崩漏”范畴。《灵枢·本神》云:“脾藏营。”《难经·四十二难》曰:“脾……主褒血，温五脏。”指出脾脏具有统摄、控制血液，使其循经运行不致溢出脉外之功能。若脾气虚弱，升发失常，引起脾阳下陷，就会失去统摄之权，血则溢出脉道，出现各种出血证候。该患者素体脾胃虚弱，复加劳倦过度，脾胃功能受损，气虚无以摄血，冲任不固，以致崩漏，故采用益气健脾、补脾摄血之法治疗。“治血先治脾”已成为治疗此类疾病的基本原则。处方用养心健脾、补气养血之归脾汤加减，方中人参、白术、黄芪、当归、茯苓、炙甘草、阿胶、龙眼肉补气养血，既可使气血生化有源，又可使脾气健旺，恢复其统血摄血之职;酸枣仁、远志养心安神;木香使补气血药补而不腻;遵循“血见黑则止”之原则，方中加入艾叶炭、炮姜、茜草炭、血余炭以增强止血之功。

3 培补后天之本，摄津固表

季某，女，50岁。患者1个月前无明显诱因出现睡时出汗，醒后即止，伴夜寐梦多，心悸健忘，面色无华，偶见面部潮热。既往月经正常，近1年来出现月经周期紊乱。平素怕风，感冒频繁，曾在某医院诊断为更年期综合症，口服七叶神安片等药病情无转机。刻下症:夜寐汗出，醒后自止，被褥枕头湿一大片，不得不移动地方，或是重新铺上干被褥再睡。有时一夜数次，寐差梦多，心悸健忘，面色无华，偶见面部潮热、舌质淡、苔薄白、脉沉细缓，中医诊断为盗汗(心脾两虚、气不摄津)。方选归脾汤加减:党参30g，炒白术 15g，黄芪 30g，当归 10g，茯神 15g，远志10g，酸枣仁 15g，木香 10g，龙眼肉 10g，麦冬 15g，五味子 10g，麻黄根 30g，浮小麦 30g，夜交藤 15g，甘草6g，生姜3片，大枣2枚，7付。二诊:患者自述服药7剂后盗汗次数和出汗量明显减少，夜寐梦多、心悸健忘等症均有改善，但诉纳食较差，守原方加鸡内金10g，继服7剂。三诊:出汗止，睡眠正常，心悸等自觉症状完全消失，再服7剂巩固疗效，随访1年未再复发。

按语:《内经》记载:“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”此为“津血同源”理论基础。脾胃功能正常，可将摄入的水谷精微转化为气血。气能生津，亦能摄津，脾气充足则统摄有权，可防止体内津液无故流失。脾气不足，摄津无权，故见盗汗。汗为心液，由心所主，赖气之统摄，若思虑过度、劳伤心脾、心血暗耗、心失所养，也可出现盗汗。该患者体质较弱，平素怕风、易感冒，肺脾不足之症已现。妇女经断前后，肾气渐衰，冲任二脉亏虚，天癸渐竭，精血日趋不足，不能奉心养神，故见寐差梦多、心悸健忘。舌质淡、苔薄白、脉沉细缓均是心脾气虚、气血不足之象，故采用归脾汤养血安心之神，补益脾肺之气，以收摄外散汗液之功。方中以党参、黄芪、炒白术、甘草、大枣甘温补脾益气，当归养血，麦冬养阴生津、清心润肺，茯神、酸枣仁、龙眼肉甘平养心安神，远志、夜交藤交通心肾、定志宁心，木香理气醒脾以防益气补血药滋腻滞气，五味子敛肺、生津、收汗，麻黄根、浮小麦收涩固表止汗，全方益气养血、固表止汗、标本并治，终使气盛血旺、表固汗止、诸症全消。

4 培补后天之本，安神定悸

朱某，女，32岁。2年前因其兄病故，长时间处于劳累、紧张、恐惧之中，随即出现心悸、失眠、头晕、手足心出冷汗等症。曾服用安神补脑液、刺五加、柏子养心丸、谷维素、维生素B1、安定等药物后有所好转。近1个月来无明显诱因上述症状加重，自服以上药物无效遂来求诊。现阵发性心悸，失眠健忘，头晕乏力，腹胀纳呆，时有手足心出冷汗，面色萎黄，舌淡、苔薄白、脉沉细无力。心电图提示窦性心律不齐，心率82次/min，血压96/60mmHg。西医诊断为心脏神经症，中医诊断为心悸，辨证属心脾两虚、气血不足、营卫不和之证。中医治以补益心脾、益气养血、调和营卫，方用归脾汤加减:党参30g，炒白术10g，黄芪 30g，当归 10g，茯苓 15g，酸枣仁 15g，远志10g，木香 6g(后下)，龙眼肉 10g，合欢皮 15g，麦冬15g，鸡内金 15g，炙甘草 9g，夜交藤 30g，生姜 2 片，大枣3枚，7付水煎服，每日1剂，早晚2次温服。二诊:心悸明显减少，腹胀消失，纳食好转，失眠、头晕改善，心悸发作时仍可见手足心出冷汗，舌质淡红、苔薄白、脉沉细，血压 105/65mmHg。守原方加浮小麦20g继服7付。后患者来电告知，目前心悸、出汗、头晕全部消失，纳食夜寐均可，精神尚佳。

按语:心脏神经症在现代社会发病率颇高，主要表现为心悸、胸闷、胸痛、气短、焦虑、抑郁、失眠、出汗等，严重影响工作和学习。心脏神经症属中医学“心悸”、“郁证”等范畴，病因与情志所伤、劳逸失度、饮食不节等有关，病机多为肝气郁结、脾失运化、心神失养、脉络瘀阻等，多数患者病程较长，表现为虚实夹杂之证。该患者平素体弱，复因亲人病逝思虑过度，耗伤心脾，故究其病机为心脾两虚、气血生化之源不足，无以濡养心神，故见阵发性心悸;无以充养脑髓，故见失眠健忘、眩晕;脾主肌肉四肢，脾气不足，水谷精微之气无以输布，故见形体消瘦;脾失健运，故见腹胀纳呆。舌淡、苔薄白、脉沉细无力均为心脾气虚、气血生化之源不足无以充养所致，治疗上紧扣病机，以培补后天之本为主，方用党参、黄芪、炒白术、甘草、大枣培补脾土，辅以养血安神之酸枣仁、夜交藤，安神疏肝、开郁醒脾之合欢皮，消食导滞以增水谷泉源之鸡内金，诸药合用，共奏补益心脾、益气养血、调和营卫之功，使惊悸除、胀满消、冷汗止而睡眠安，治病求本而收全效。

5 培补后天之本，安仓廪止泻

王某，男，21岁。患者2年前因饮食不洁出现腹痛、腹泻、呕吐，某医院诊断为食物中毒，经住院给予西药静脉点滴治疗(具体药名、用量不详)，症状缓解后出院，未再给予任何治疗。此后患者稍有饮食不慎如食生冷、辛辣或稍油腻的食物，就会出现腹痛腹泻，严重时每天便次达数十次。曾在当地某医院诊断为慢性肠炎、肠道易激综合征。近2年常自备黄连素，腹痛腹泻发作时即自服药物治疗。20d前无明显诱因出现晨起腹痛腹泻，进食后加重，泻后恢复正常，大便每日10余次，难以维持正常工作，苦不堪言。目前患者面色萎黄，形体消瘦，表情痛苦，因进食后腹痛腹泻发作故而不敢进食。体倦乏力，四肢不温，嗜睡头昏，口唇淡白，舌质淡、边有齿痕，苔薄白、脉沉细无力。血常规检查:白细胞3.1×109/L，红细胞 3.16×1012/L，血红蛋白 90g/L，血小板计数116×109/L，血压90/58mmHg。大便未检出病原体。结肠镜检查乙状结肠中段可见黏膜充血水肿，中医辨证属脾肾阳虚、运化失司之泄泻，治以补脾益气、温肾助阳、涩肠止泻，用归脾汤加减:人参30g，炒白术 15g，黄芪 30g，当归 10g，茯苓 15g，远志10g，炒枣仁 15g，木香 6g，龙眼肉 10g，肉豆蔻 10g，补骨脂 10g，吴茱萸 6g，五味子 10g，甘草 6g，炮姜10g，大枣3枚，7付。二诊:患者晨起腹痛腹泻消失，大便次数较前减少，每日5次左右，舌脉同前。考虑当归养血补血之余有润肠之力故去之;加入利小便而实大便之车前子15g(包煎)，继服7付。三诊:患者腹痛腹泻消失，大便2次/d，纳食较前增多，嗜睡头昏消失，面色好转，精神转佳。复查血常规:白细胞6.1×109/L，红细胞4.3×1012/L，血红蛋白100g/L，血 小 板 计 数 168×109/L，血 压 105/65mmHg。原方5付的量共碾成末制成水丸，每日2次，每次6g，温开水冲服，以巩固疗效。随访2年未再复发。

按语:晨泻有因于心病及脾者，有因于心脾同病者，该患者因饮食不节、重伤脾胃，虽经药物治疗诸症缓解，但是脾胃功能未能得到修复，日月反复，日久更深，脾胃功能受损日益加重，心脾气虚，气血不足，脾失健运，湿从内生。“子夜一阳生”，黎明为阳气发动之时，气阳不足，无以温煦，水湿旁流而下泄，故见晨起腹痛腹泻;脾肾阳虚、温煦乏力，故见四肢不温、嗜睡头昏，面色萎黄、形体消瘦、口唇淡白为后天之本不足，无以充养所致。舌质淡、边有齿痕、脉沉细无力为佐证，故临证时采用养心以安仓廪、和血而助脾运之归脾汤，加上温肾助阳、涩肠止泻之四神丸，生姜改为炮姜，亦是取其温经涩肠之功。

6 小结

脾胃学说源于《内经》、《难经》，发展于张仲景，形成于李东垣，充实于叶桂。脾胃乃后天之本，气血生化之源，五脏六腑、四肢百骸皆禀气于脾胃，故“人以胃气为本”，治疗应注重调理脾胃。李东垣据此立论认为，“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤”。后天之本无恙，脾土旺盛，是保证身体健康的根本。宋·严用和创立归脾汤，由白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁各一两，人参、木香各半两，甘草二钱半组成，用以培补后天之本。文中所载病例诸症皆有不同，细细辨之，均由后天之本不足引起，临床采用“培补后天之本”之法，运用经典方剂归脾汤加减，分别起到子病治母、摄血归经、摄津固表、安神定悸、安仓廪止泻之效，临床效果俱佳。可见，中医治病不应拘于一病一法，而要切中病机，灵活运用，提高临床疗效。