晚清名医余听鸿证治经验浅析

张拴成

(河北医科大学中医学院，石家庄 050091)

余听鸿(1847～1907)，名景和，清末江苏宜兴人，是孟河医派名医，长于内科兼通喉科及外科，其精湛的医术和高贵的医德，为当地百姓所景仰，在常熟有“余仙人”之美誉。余氏所著《伤寒论翼注》、《外症医案汇编》及《诊余集》(又名《余听鸿医案》［1］)，其中以《诊余集》的学术价值最大。此书所载医案大部分属于内科范围，为余氏手录治愈的大症及疑难杂症，兼及平日得之师友间的治验。余氏翔实地叙述了各案的治疗经过，夹叙夹议，笔法平实，字里行间洋溢着其精勤不倦、专精诊务的坚毅精神。细细玩味，很多足以启发临床上灵悟通变之处。

1 谨遵经旨，活学活用

余氏幼年时期在孟河药店当学徒，得暇自习医书，即将《内经》、《难经》、《伤寒论》等经典著作背诵如流，后被当地名医费兰泉收为弟子，言传身教，对经典理论的运用更是能信手拈来，收放自如。余氏阐述疾病的病因病机及治法时常常追本溯源，援引《内》、《难》中的经典理论，对于一些方剂的运用和药物的使用也常常取法仲景之书。如湿温之曹秋霞案，余氏指出“治病宜察气候上宜”，根据“此处四面临江，低洼之乡……阴雨日久，江雾上腾”，判断其发热汗出为“受湿化热，湿温症也”。根据《内经》“燥胜湿，寒胜热。湿淫所胜，平以苦热。以苦燥之，以淡泄之”，遂进以苦温淡渗之剂。余氏治疗琴川邵蔓如之关格兼痿证，断为津枯血少不能荣养筋络，遵《素问·阴阳应象大论》“形不足者，温之以气;精不足者，补之以味”，进以血肉有情之品，如鹿角胶、龟板胶、牛筋、羊胫骨、线鱼胶、猪脊筋等大队滋补重剂而收功。余氏在案后感慨曰:“其言洵不诬也。”

治疗吴姓少女月水不行、少腹硬结之干血一案，余氏屡用桃红、归芍等活血化瘀之品罔效，后投以桃核承气数剂则下紫血块数枚而痛止。余氏在案后总结说:“余读《金匮》仲圣有瘀血在少腹，或水与血结于血室，大黄甘遂汤、下瘀血汤、抵当汤，皆非大黄不可，因大黄是血分之下药也。此症若不遵古训而不用大黄，虽三棱、莪术千剂，亦徒然耳。所以仲景之书不可不读也。”

产后溲难案，余氏批评时医不顾患者新产血少，盲目采用淡渗利水的方法导致愈利愈剧，继而引用《金匮要略·妇人产后病脉证治》中产后血虚津伤的观点:“仲景云产后小溲少者，无血也。若以淡渗苦泄，更伤其阴液，则小便更少，而热更甚。急养其阴，自然溲长而虚阳亦潜。”遂进复脉、增液合导赤汤法，小溲频数渐减，烦躁发热渐安。其他如用大半夏汤合金匮肾气丸治疗关格重症，炙甘草汤加减治疗肺痿等病案，其活用经典之妙令人赞不绝口。余氏叹曰:“人云仲圣之法能治伤寒，不能治调理者，门外汉也。”

2 严格辨证，不拘泥于成见、套方

辨证论治是中医的灵魂所在。余氏在治疗疾病时，很好地遵循了这一原则，而非拘泥于某方治某病、某病专用某方的成见之中。他在虚胀案中明确指出:“治病以识症为第一”，在时毒医案的议论中再次强调:“见病治病，随证立方，是为真的。专信陈言，拘执寒凉，偏于温补，即非上工。”又在热极似寒案中强调，“治病贵看症用药，不可拘于成见。如时邪之吐泻，泥于仲景之三阴证，用四逆、理中等法，其误事尚堪设想乎。”在冬温咳痰案中提出:“亦要临证活变，断不可拘执也。”

余氏治疗老妪之高年血燥生风而出现阴痒一症，指出时医不具体辨证而偏执清热利湿之法:“利去一分湿，即伤其一分阴，湿欲利而血愈虚，血愈虚而风愈甚”，治以归脾汤温养气血，其病霍然。

余氏治疗李姓妇湿聚便血案，他医一见泄泻鲜红，便进以清热解毒凉血之白头翁汤，导致患者洞泄不止，纯血无度，冷汗淋漓。余氏辨证为太阴湿聚，认为太阴湿土非温燥不宜，兼之淡以渗湿为是，拟胃苓汤加减二三剂而愈。余氏评论说:“此症本不甚重，此方亦不甚奇，若拘于方书，误用寒凉，难免呃逆、虚痞、呕哕、汗、冷、肢逆，恶候丛生，往往不救。甚矣，辨证之难也。”

又如小儿虚胀案中，10岁小童服20剂济生肾气而病痊，余氏感慨“将近十龄之童，前后服桂、附各两余，所谓小儿纯阳一语，亦不可拘执也”。其他如产后中暑、时毒温补、产后溲难、子痢、呃逆、虚斑亡阳、胞阻等症，余氏均强调医生当见症识证，勿囿于方书或俗医成见，应时刻遵守辨证论治的真谛。

3 有胆有识，力排众议，立定主见，平淡守方

3.1 有胆有识，立定主见

余氏在医患关系中强调医生的绝对主导地位，他在咽喉一案中指出:“治病其权在医，不可徇情，致生疑惑。”又在总结阴斑泻血案的经验时强调治病当胸有成竹:“幸病家能信余而不移，而余亦能立定主见而不移。若一或游移，进以寒凉养阴之品，不死何待。虽雪深三尺，日夜踌躇，衣不解带者半月，亦劳而无功。此治病当胸有成竹也。”医者处方用药之时若与时医意见相左，在肯定自己正确的前提下，余氏提出此时更应做到坚持己见，能够力排众议，不为他人所惑。余氏在不食不便案方后议论极明:“延医治病，其权在医，旁人何得多言掣肘?”

3.2 缓治平淡，敢于守方

观《诊余集》一书，余氏用药皆取寻常之味，茯苓、山药、桂枝、蔻仁、桃红之属极其平淡，而非动辄参茸虫草、大毒及生僻药物等。余氏在便血伤脾案中指出:“平淡中自有神奇耳。”在脾泄案中亦云:“此等平淡之方而去疾者，妙在空灵，直在有意无意之间耳。为医立方，能到如此平淡，亦不易耳。”

在准确辨证的基础上，敢于守方也是余氏治病的一大特色。如肿胀案中余氏阐明“治病之方法，先要立定主见，不可眩惑，自然药必中病，有一方服药数十剂，一味不更而病痊者，非老于医者不能也。”治疗脾肾两虚之肿胀案，患者服40剂济生肾气不更1味而病愈:“所以方药对病，如指南之针，心中断不可疑惑。倘服三四剂不效，即更他方，病深药浅，往往误事。”余氏治疗过服寒凉、气血凝结之流痰案，用金匮肾气汤，患者1方服60余剂，疮平肌复。余氏复于胁痈案末告诫医者:“所以缓治平淡，久则自然有功……如此症或医药寒凉温补乱投，或病家性急不信服药，每弃而不治多矣。”

4 治法灵活，师古不泥

余氏在多种内外科疾病的治疗中，将汗、吐、下、和、温、清、消、补等治疗方法灵活运用，不拘一格，且治病过程中并不拘泥于内服汤剂丸散，能够在适当时机采取一些非常巧妙的方法，取得了意想不到的疗效。

4.1 内外兼治

余氏治疗木梳店俞姓齿衄案，辨证为少阴龙火上燔，急用肉桂五分研末空心服下，食以糜粥，再进以甘凉咸寒滋降，导龙入海，再将生附子、麝香为饼贴左足心涌泉穴，1剂血止。在咽喉病的治疗案例中，余氏总结说:“喉科刀针断不可缺，专恃汤药，点滴不入，无所用耳。”其他如产后气脱、胞阻、胞压膀胱、痞积、时毒之孙姓妪、舌疡、肝阳吐血、小便癃闭等多个医案中，均有使用内外兼治之法。

4.2 气厥、食厥巧用吐法

《素问·阴阳应象大论》云:“其高者，因而越之。”指出病邪在胸部以上等较高位置者，可以采取催吐的方法，予邪以出路。余氏在食厥一案中，用催吐之法治疗一老年妇人因食用油腻黏滞之物而肢厥脉伏、汗冷神昏的危症，呕吐二三次即厥回汗收。他指出:“初食之厥，以吐为近路，其阳可通，若以枳实、槟榔等消食攻下，其气更秘，危矣。”紧接着在治疗一老妇因财产之事与亲戚争执而导致气厥的病案时，也巧妙地采用了催吐的方法:“木郁则达之，吐即达之之意也，如此症不用吐法去其痰通其阳而能救者，吾不信也。”“余见肝厥、食厥、气厥等症，惟有吐为最速耳。所以吐之一法，不可弃而不用也”。

4.3 灯草取嚏，宣肺利尿

余氏治疗王姓妇胞压膀胱，小溲不通，用灯草刺鼻取嚏，使肺气开，上窍通则下窍泄，而小便可通，亦提壶揭盖之意。其治病之灵巧令人拍手称奇。余氏还在书中记载了其师妙用吐法治疗膈内生虫一案。余氏在篇末阐释:“若非吾师之巧思，虽读书万卷，亦徒然耳。孟子曰:大匠能与人以规矩，不能使人巧。诚哉是言也。”

4.4 怡情悦性，巧治情志病

余氏治疗王姓妇因其夫有外遇而吵扰不休、气郁日久之瘰疬，先嘱其夫:“若能依我三事，尚可挽回……一要三月不出外，在家代其劳;二要顺其性，倘有加怒，不可违拗;三要殷勤服侍汤药，调理饮食寒暖。”其夫允诺。又治以调养心脾、疏肝解郁健胃化痰之品。如此调理3月余:“项间肿硬已消，月事以时下，夫妻反和好如初”。余氏总结说:“若七情郁证，不顺其性，十难愈一二耳。”又一周姓农妇早寡无嗣，因夫兄与其争田产而忧郁不舒，久之遂成颈项结核之证。余氏“劝其将田而让于夫兄，纺织亦可度日……劝其无事行坐念佛，可解愁绪，而绝忿争之念，使肝气条达，虚火不升，而可苟延岁月”。“经三月余，项块渐消而软，胁痛已止，信水依时，诸恙霍然”。余氏在案末议论:“若不劝其让产、念佛，终日扰攘不休，未必不死于郁证也。”

5 重视胃气，借以判断药后转归及预后

脾胃为气血生化之源，被尊为“后天之本”。《伤寒杂病论》也处处传递着“保胃气、存津液”的精神主旨。正所谓“留得一分胃气，便有一线生机”。顾护胃气一向作为我们处方用药的基本原则，而临证观察患者胃气之强弱，也是我们判断药后转归及预后的有力依据。

余氏在书中记载孟河巢沛三先生治流痰病案，一屠户患痈疡“久溃不愈，色紫黑而肉僵硬，不知痛痒，无脓流水，肌肉瘦削”。患者曰已戒口多日，胃气惫败，询之于先生能否稍食荤腥。先生云:“思食胃气尚旺，肉鸭亦可食之。”投以金匮肾气汤。患者开荤之后，“胃日健旺，一方服六十余剂而疮平肌复矣”。余氏在案末强调:“外症以胃气为本，胃以食所喜为补，若各物禁之，再以寒凉克伐戕胃，或温补壅塞助火，则殆矣。孟子云:尽信书，则不如无书。临证变通，方为上工。”

又如治疗一人过食温补之品而“一日能啖饭十八九中碗，约米二三升。身体丰肥，面色黯黑，大便燥结，小便黄赤”，余氏辨为胃热杀谷，痰火盘踞，当以大剂甘凉清肺胃、豁痰热。思当以缓剂治之，嘱患者“不须服药，每日服梨汁、蔗浆三中碗，大约以一斤半为度”。弃药物而用食疗的原因在于:“所以甘凉缓治之法，虽轻而不伤胃气，此等处不可不知”。其他如在阴斑热陷案中，病人服药后饮食渐增，余氏判断为“汗后肌润，脉和思食，正能胜邪，病有转机矣”，以胃气强弱作为判断患者预后和疾病转归的重要标准。

6 重视疾病调养

余氏认为在疾病的治疗过程中，一个合格的医者，除了精细辨证、谨慎用药之外，对于疾病的调养也应该予以足够的重视，在饮食、作息、情志等各方面需要注意的问题，应对患者详细告之并督促其认真执行。在痔漏案中，余氏强调应当“五脏切宜保养，勿令受邪，既成痔漏，当调饮食，寡欲节劳”，以防痔漏复发，此乃“将养之道”。

余氏在医案中还针对医药界一些不良风气表明了自己的态度。如不可乱服补药，余氏在食参目盲案中指出:“人身无病，不可论药。一日服药，十日不复。”紧接其后的食参痴傻案中又做出了进一步解释:“能容各物者，其气必虚。其体本实，再充而益之，气有余即是火，煎熬津液为痰，清窍充塞不灵。”“此皆补药之害也……故药能中病，大黄为圣剂，药不中病，人参亦鸩毒，服药者可不慎乎”。又在湿痹案末点明:“药贵中病，不论贵贱，在善用之而已。”可谓将临床用药之奥秘一语道破，对于无病滥补的人敲起了警钟。

余氏对于习医者将内外两科截然分开，习内科者不通外科，习外科者不懂辨证这一弊端也提出了批评。他在额上生虫案中阐明:“是以学内科者，不可不兼明外科也”，类似的还有发背案中的议论:“所以习外科者，不可不习内科也。”在总结治疗贡某舌疡一案的经验时说:“内外兼症，内外科各相推诿，延宕时日，鲜有不误事者也。”

一部《诊余集》，让我们有幸看到了余氏亲自治疗的许多内外科大症、疑难杂症及其从师友间得之的珍贵经验，反复揣摩，不由得感慨余氏医术之精、待人之诚、辨证之确、用思之巧。正如丁甘仁所称:“吾吴医学之盛，甲于天下，而吾孟河名医之众，又冠于吴中。此不必远引古事，即证之吾友听鸿余君《诊余集》中而见矣!”余氏的博学巧思、师古不泥、临证化裁、圆融通变都是值得我们用心学习的宝贵财富。不揣鄙陋，略抒管见，即待斧正。

［1］余听鸿.余听鸿医案［M］.上海:上海科学技术出版社，2010.4.