徐慧教授应用中医药治疗慢性心衰临证经验

冯晓敬

(山东省济南市中医医院，250012)

徐慧教授是第一批全国优秀中医药人才之一，济南市名中医，山东中医药大学教授，硕士生导师，从事临床工作30年，诊治大量的心衰病人，效如桴鼓。吾师认为，心衰的基础病因多为冠心病、肺心病和高心病，其次为风心病、先心病及瓣膜变性、坏死、窦房结纤维化、心肌淀粉样变等疾病，心衰是多种心血管疾病的终末阶段。久病使心之气阴不足或阳气受损，无力鼓动血脉，从而使血脉瘀阻，而痰、水、瘀等病理产物又进一步损及心之阴阳，从而形成恶性循环。因而心衰多属本虚标实，气虚、阳虚为本虚；标实以瘀血、水饮、痰浊居多。吾师在辨证时认为气虚阳虚是心衰发病的始动因素，并贯穿整个病理过程。血瘀、水饮、痰浊为本虚所致，为心衰发展过程中某一阶段的兼证。因而她在治疗时以补虚扶正为本，祛除实邪为辅，补虚重在益气温阳，驱邪重在活血、化痰、利水。她强调辨证施治、整体调节，顾护阳气以改善心功能，提高患者的生存率，改善患者的生存质量。现将其基本治法用药特点总结如下。

益气养阴法

慢性心衰早期的病人，休息时无自觉症状，活动时出现呼吸困难、心悸气短、倦怠懒言，颧红，面色少华，五心烦热，伴头晕、失眠盗汗、舌红少苔、脉细数或结代。临床多为Ⅰ度心衰。气虚日久必损及阴，证属气阴两虚。《素问·调经论》言：“气有余则喘咳上气，不足则息不利少气”。治宜益气养阴。徐师善用生脉散加减：人参、麦门冬、五味子、炙甘草、生地黄、白术、生姜、黄芪、丹参、红花、当归等。方首推人参大补元气、益气养心；麦门冬滋阴养心，减轻心肌耗氧量；炙甘草、五味子、白术、生姜、黄芪养阴益气，抗心肌缺血，增加免疫力；少佐丹参、红花、当归养血活血，改善心肌微循环。现代医学研究证明，生脉散对心脏有正性肌力作用，可改善左心功能而不增加心肌耗氧量；可增加冠脉血流量，改善心肌血液供应和代谢，提高耐缺氧能力；调节血压，降低体循环阻力，改善微循环；提高机体抗病能力[1]。

温阳利水法

慢性心衰严重阶段，患者稍活动或休息亦有呼吸困难，心慌，伴尿少，气短，畏寒肢冷，双下肢浮肿，甚则有胸水和腹水。临床多为Ⅲ度心衰。证属阳虚水泛，“阴盛则阳病”。治当温阳利水。真武汤合五皮饮加减：附子、人参、白术、茯苓、白芍、桑白皮、五加皮、桂枝、泽泻、生姜皮、大腹皮等。前人谓“阴无阳不行，水无气不化”，肾阳不足，气不化水则小便不利，畏寒肢冷，水湿溢于肌表则肢体浮肿，水邪上凌心阳则心悸气短，不能平卧，真武汤以大辛大热的附子温肾助阳，化气行水，兼暖脾土，温运水湿；茯苓、白术健脾利湿，淡渗利水，使水湿从小便而出；白芍养血柔肝兼利小便；再入人参健脾益气；桂枝温经通阳化气，与附子合用温肾壮阳、益气养心之力增强；五皮饮乃为利水消肿的主方，此所谓“标本兼治，泻阴而补阳”。吾师认为，两方合用攻补兼施，祛邪而不伤正，临床应用，效果满意。

活血化瘀法

慢性心衰心血瘀阻贯穿始终，症候有轻有重，多表现呼吸困难，心悸，胸胁作痛，痛有定处，口唇紫绀，舌暗红或紫暗，脉涩或弦或结代。吾师讲到此症的治疗对于彻底纠正心衰非常重要。《灵枢·经脉》曰：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。”《医林改错》曰：“无气即虚，必不能达于血管，血管无气必停留而瘀。”她认为单用益气则瘀不散，只用活血则气不充，唯有补气活血并用才能气助血行，瘀祛而脉利。治宜益气活血，喜用生脉散合血府逐瘀汤加减：人参、麦门冬、五味子、黄芪、丹参、赤芍、柴胡、当归、桃仁、红花、牛膝、枳壳等。诸药合用，气虚自复，瘀祛络通，诸恙悉平。吾师认为，临床中活血化瘀应贯穿治疗的始终。

豁痰逐饮法

素有心衰病史，脾胃损伤，积湿生痰，痰湿阻遏心阳，发为心慌、喘息不得卧，咳吐痰涎，胸脘痞满，尿少浮肿，舌淡苔白滑或厚，脉滑。张仲景说：“病痰饮者，当以温药和之。”治宜健脾豁痰，温阳逐饮，方用生脉散、苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤化裁：人参、麦门冬、五味子、连皮茯苓、桂枝、白术、葶苈子、苏子、桑白皮、白果、炙甘草、大枣等。由于心病日久及脾，母病及子，火不生土，脾阳不振，不能制水，健运失司，水液代谢功能失调，则痰饮内生，水湿内停。吾师在临证时灵活化裁，取效甚佳。痰饮甚者加清半夏、陈皮、干姜；夹血瘀者加丹参、桃仁、红花；兼咯血加三七；痰饮化热者加黄芩、鱼腥草、桑白皮等。

典型病例

患者，男，77岁。因反复发作活动后呼吸困难6年，加重伴双下肢水肿1周就医。冠心病史20年。6年前劳累后出现呼吸困难，逐渐加重，诊为心衰，经利尿强心病情好转，1周前因过劳病情加重，呼吸困难，不能平卧，伴夜间阵发性呼吸困难，尿少、双下肢浮肿，肢冷，舌淡苔白，脉沉细。查体：BP 110／70mmHg，心率100次／min，律齐，心音低钝，右肺底可闻及湿啰音，双下肢水肿。心脏彩超示：左心室扩大，LVEF(左心射血分数)42%。西医诊断：慢性心衰(心功能Ⅲ级)。中医辨证：心肾阳虚，水饮内停。治宜温阳利水，真武汤合五皮饮加减：制附子9g，茯苓15g，白术15g，生姜皮9g，白芍15g，桂枝10g，泽泻10g，车前子18g(包)，丹参15g，桑白皮12g，五加皮12g，炙甘草10g。服上方4剂后改附子为12g，继服6剂，呼吸困难明显减轻，尿量增加，四肢转温，双下肢浮肿消失。考虑阳气转复，证属气阴两虚，以益气养阴法调理。生脉散加减：红参12g，麦门冬10g，五味子6g，丹参15g，炙甘草10g，茯苓15g，桂枝5g，生地黄15g，黄芪20g。服药15剂，心脏彩超示：LVEF 53%。余症皆消。

[1]李天虹，王平东.中医治疗充血性心力衰竭的临床探讨.心血管康复医学杂志，1999，8：1.