经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石的临床研究

王元太 张爱萍

（甘肃省白银市第二人民医院泌尿外科，甘肃 白银 730900）

输尿管结石的发病率逐渐上升，以往采取保守和开放手术治疗，近年来，随着微创外科技术的发展，特别是输尿管镜在泌尿外科的应用以及碎石设备的不断改进，输尿管结石患者行开放手术治疗结石已越来越少。钬激光具有安全可靠、创伤轻微、切割能力卓越、实用性强等特点。随着钬激光技术的发展，激光碎石开始走向临床，我院自2009年5月至2011年10月对20例输尿管结石的患者进行经输尿管镜钬激光碎石治疗，取得了良好的效果，现将临床治疗情况总结如下[1-4]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者20例，男13例，女7例。年龄23～77岁，平均（46.4±3.8）岁。左侧结石11例，右侧结石7例，双侧输尿管结石2例。下段结石9例，中段结石8例，上段结石3例。结石大小为1.8～0.8cm，其中伴轻中度肾积水11例，重度肾积水4例，结石并发息肉2例。合并高血压5例，合并糖尿病4例。1例双侧输尿管结石患者因梗阻致急性肾功能衰竭，行血液透析治疗使肾功能好转后行碎石治疗。所有患者术前均行彩超、腹部平片（KUB）及静脉肾盂造影（IVP）检查。所有患者均自愿签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 仪器及设备

德国雪力公司Fr7.0-8.0输尿管硬镜、合肥大族科瑞达公司HLM-30W医用钬激光设备及输尿管灌注泵。

1.2.2 手术操作

持续硬膜外麻醉下进行手术，常规取截石位，患侧下垂外展，其高度应低于健侧。碎石过程中患者取头高脚低位，最大程度降低冲洗液流量以使视野清晰为宜，避免结石进入肾盂。在成像系统直视下用生理盐水灌注，输尿管镜缓慢进入找到输尿管口，选用F3导管置入输尿管口，在输尿管导管引导下加压灌注，用“反挑法”沿输尿管导管进入输尿管口。保持视野清晰的同时最大程度减低灌注液的流量、压力，进镜直达结石停留部位，经输尿管镜通道引入钬激光光纤直达结石所在部位，调整功率为1.0～1.5J、脉冲6～10Hz。根据情况，考虑采用“蚕食”或者“虫噬”的方式进行碎石，结石粉碎成粉末状、沙粒状，直径较大者采用钳子钳取，其他大部分能够随冲洗液排出。若结石嵌顿处有明显肉芽形成，酌情考虑行肉芽烧灼。常规留置双J管，术毕留置双腔气囊导尿管。术后留置导尿管2d，静脉滴注抗生素2～5d。4～6周后膀胱镜下拔除双J管。

2 结 果

本组20例患者1例因输尿管扭曲严重，上镜困难而终止手术，改开放手术，行输尿管切开取石术，其余19例均顺利完成手术。一次性碎石成功率95%；碎石成功组结石直径大小1.8～0.8cm（平均1.15cm），手术时间40～160 min（平均58.25min），住院时间6～8d。结石移位被冲入肾盂1例，将腰部抬高，输尿管镜置入肾盂内将结石粉碎。术后肉眼血尿5例，术后腰痛3例，无输尿管口或壁段损伤、无输尿管穿孔或假道形成、无肾周积液并肾周感染、无输尿管完全撕裂。术后随访8周，4周复诊，X线平片、B超检查发现输尿管内结石排净率为94.7%（1/19），8周复诊，X线平片、B超检查发现输尿管内结石排净率为100%。

3 讨 论

以往临床多采用开放手术治疗泌尿系统结石，近年来广泛采用输尿管镜手术方法进行治疗。利用输尿管镜技术及腔内碎石技术治疗输尿管结石（尤其是中下段结石）是目前较为理想的一种治疗方法，其具有手术创伤小、碎石成功率高、结石排净率高及住院时间短等优势，受到广大输尿管结石患者的欢迎而得到推广使用。

钬激光技术是以钬为激发介质的固态脉冲式激光，波长2100nm，主要作用机制是水、汽交界面的热效应，还有继发的冲击效应和空腔效应。该技术所产生的能量使光纤末端与结石表面和内部的水汽化，形成微小的空泡，将能量传至结石使结石粉碎，频率低而碎石效率高。钬激光对人体组织穿透深度仅为0.14mm，不易损伤周围组织及深部组织，碎石过程中的冲洗液吸收了大量能量，大大减少了对患处及周围组织的热损伤，是一种较为安全、可靠的碎石技术。此外，钬激光碎石术还可同期处理输尿管息肉、输尿管狭窄等并发症。与开放性手术相比，钬激光碎石具有黏膜损伤轻、组织修复快、可多次治疗等优势，有效避免了术后结石复发率高、再次治疗困难的弊端，尤其适合年老体弱的患者。总之，钬激光碎石效果显著、操作简便，无出血、无输尿管损伤、无残留大块结石，术后不发生输尿管狭窄等并发症。

经输尿管钬激光碎石治疗20例输尿管结石，笔者体会到以下几点操作要点：①重视进镜操作：输尿管镜顺利置入并到达结石所在部位是手术成功的关键所在。操作者应熟练掌握输尿管的生理解剖特点，熟练其在膀胱壁内段的走向，部分女性患者输尿管开口较大可采用“直入法”进镜，其余大部分患者均先插入输尿管导管并以“上挑法”进镜。避免盲目暴力进镜以免损伤输尿管，继续进镜中如能保持视野清晰应尽量关闭灌洗液，在导管引导下进镜，导管超出镜体约0.5～1.0cm以免将结石上移；②避免结石上移：输尿管镜到达结石部位后患者取 “头高脚低位”能有效避免结石上移，F3输尿管导管上端越过结石，不仅可起到引流作用，还能降低肾盂内压力而防止结石上移；③仪器参数：钬激光碎石参数调至低能量、低频率（1.0～1.5J/6～10Hz），可达到满意的碎石效果，同时减少对结石的直接冲击力。部分结石质硬，可适当加大能量。钬激光光纤前端长度不宜过长（约1cm），避免损坏镜体；④粉碎结石的形式：以“蚕食式”从结石边缘开始碎石，不可从中心开始，因结石易被粉碎成几大块，移动后容易被遗漏；⑤处理上移结石：如果在碎石过程中，结石上移至肾盂、肾盏，抬高肾脏并用注射器抽水，使部分结石回落至肾盂或输尿管。如结石仍不能回落，可将输尿管镜置入肾盂内碎石；⑥处理息肉：息肉烧灼后可能少量渗血而影响视野，所以输尿管息肉如果不影响碎石，则先碎石后烧灼息肉；如息肉包裹结石，应先烧灼后碎石。⑦留置双J管：不但能起到支撑、引流作用，还有利于小结石沿双J管向下滑落入膀胱，排出体外。

我们认为输尿管镜下钬激光碎石，只要仔细操做，成功率高，效果好，创伤小，并发症少，尤其是输尿管中下段结石的治疗，可作为首选治疗方法。

[1]Leeuwan TG,VanderVeen MJ,Verdasdonck RM,et al.Noncontact tissueablation by holmium:YAG laser pulses in blood[J].J Laser Surg Med,1991,11(1):26-29.

[2]孙颖浩,王林辉,廖国强,等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较[J].中华泌尿外科杂志,2001,22(3):145-147.

[3]杨曾士,陆景范,叶宁.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石[J].医学创新研究,2006,3(11):7-8.

[4]王大伟.输尿管镜钬激光碎石治疗肉芽包裹输尿管结石(附358例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(2):91-93.