47例顽固性高血压临床治疗体会

许 霞

（江苏省南通市崇川区观音山社区服务中心，江苏 南通 226014）

随着我国生活水平的提高，据统计目前我国18周岁及以上的高血压患者人数估计超过了1.6亿[1]，其中顽固性高血压患者人数约占高血压患者总人数的5%～10%[2]。经过常规的降高血压药物治疗后，大多数的高血压患者的血压都能控制在理想范围内，但是仍有少数患者在经过较大剂量的降高血压药物联合治疗后，其血压仍不能控制在理想范围内，因此考虑为顽固性高血压。这种现象在临床上非常常见，医治难度大且时间长，给患者及其家庭带来了很大的困扰和一定的经济压力。现将我院2008年11月至2011年11月收治的47例顽固性高血压患者的临床资料进行系统地分析，针对性进行规范化治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床诊断标准

参照1999年WHO/ISH（世界卫生组织和国际高血压联盟）制定的高血压诊断分级标准[3]，顽固性高血压的定义[4]：是指患者的生活方式合理，并长期服用3种常规的降高血压药物（包括一种利尿剂降压药）治疗且接近最大剂量药物的联合治疗后，血压仍未控制在140/90mmHg （18.67/12kPa）以下者，或伴有慢性肾病或糖尿病患者的血压未能降到130/80mmHg（17.33/10.67kPa）以下，或老年单纯性收缩期高血压患者的收缩压未能降到160mmHg（21.33kPa）以下。

1.2 临床资料

本组共47例高血压患者，均符合高血压临床诊断标准，其中男31例，女16例，年龄31～81岁，平均（55±10.2）岁，平均病程12年。高血压Ⅰ期5例、Ⅱ期22例、Ⅲ期13例，单纯收缩期高血压7例；其中伴糖尿病11例，慢性肾病7例，高脂血症5例，冠心病3例，伴靶器官损害3例。

1.3 治疗方法

1.3.1 病因分析

详细分析本组47例患者的临床资料，发现均存在用药不合理或生活方式不当的情况。①用药不合理：患者只是服用某一种降高血压药物，忽略了联合用药的综合作用，导致了血压的久治不降；②依从性差：患者因无自觉症状或过分担心药物副作用而自行减药、停药、减少联合用药处方；③饮食不当：高血压病后不注意控制饮食，常期高盐饮食、嗜酒、抽烟，动脉硬化加重，血管弹性变小，致使血管痉挛，血压久治不降；④精神紧张：部分患者的情绪不稳定，经常处于紧张状态，儿茶酚胺类物质分泌过多，血管收缩，使得血压居高难下；⑤运动量少：部分患者不爱活动，运动量太少，除了吃饭与睡觉外，生活中基本上没有运动活动，只是单纯性地依靠抗高血压药物的治疗，血压居高难下。

1.3.2 治疗方案

1.3.2.1 非药物治疗

①合理安排饮食：控制膳食脂肪的摄入量，每人每日摄入的脂肪热量在25%以下；饮食清淡，每人每日摄入盐量＜6g；多吃水果和蔬菜；补充适量优质蛋白、钾和钙；控制饮酒量，男性每日摄入酒精量＜20～30g，女性＜10～15g；②减轻体质量：建议体质量指数控制在24kg/m2以下；③增强锻炼；④放松心情，保持心态平和，减少应激。

1.3.2.2 药物治疗

①病因治疗：在临床上经常会碰到即使排除了继发性高血压的可能性后仍不能找到患者血压升高原因的情况，如高脂血症或高胰岛素血症等。有相当一部分顽固性高血压患者在通过自测血压或24 h血压监测后发现只是白大衣效应。在这种情况下，患者服用钙拮抗剂后血压会下降，原理可能是减轻了患者体内的交感活性。因此，确定顽固性高血压患者血压升高的原因对于治疗顽固性高血压尤为重要。②提高患者依从性：部分患者常不能够坚持长期的治疗，甚至对治疗产生排斥，此时如果没有其他有效的办法，应立即对患者停止治疗，进行24h血压监测，测定患者血液中的药物浓度，制定新的治疗方案以减轻患者对治疗的排斥感。对于部分倾向于漏服药物的患者，建立严格的血压监测制度及随诊制度。③检测药物剂量和药物联合是否恰当：如果是由于药物剂量太小引起患者的血压久治不降，可以加大药物剂量；药物联合使用时严格注意搭配，如：钙拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂与β受体阻滞剂、大多数降压药与利尿剂合用等。④加强利尿剂的使用：患者血压顽固地依赖于其去除的血容量，当患者体内多余的血容量不能充分地被去除而引起血压顽固性升高，其他5种一线降压药效果不好时应增加利尿剂的剂量。⑤时相性治疗：在制定具体的治疗方案前，对患者进行24h的动态血压监测，以记录24h内血压的峰值走向，再根据患者自身血压的高峰与低谷时间段，个性化地选用起效于不同时间段的降高血压药物和调整患者服药的时间，从而提高药效性，更加有效地降低血压。不同的降高血压药物起作用的时间段不同，如：α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、交感抑制剂能有效地降低晚上的血压；β受体阻滞剂能有效地降低早晨的血压；利尿剂或钙拮抗剂可以应用于任何时间段。因此，在选用降高血压药物时，应认真参考每位患者的血压昼夜节律变化。

2 结 果

47例顽固性高血压患者中，44例患者经治疗后血压控制在正常范围140/90 mmHg （18.62/11.97 kPa）以下，控制不理想的3例患者均为继发性高血压。血压有效控制率为93.6%。

3 讨 论

目前，治疗顽固性高血压的方法大多都是选择联合用药。然而不管选用何种药物或如何联合用药，患者在服用降高血压药物都应该遵循如下用药准则：①服药初期应该选择小剂量；②针对患者自身血压的峰值走向，制定合理的药物联合和用药时间，提高药物利用率，减少不良反应，达到最大降压效果；③如果患者长期服用某种降高血压药物后降压效果不明显或出现副作用，应对患者进行血压监测，并改用其他药物，而不是单纯地增加药物剂量或联合使用其他的降高血压药物；④尽可能地使用长效的降高血压药物，每日1剂，作用可以24h，减少对患者日常生活的干扰；⑤注重个体化治疗的原则。

综上所述，对于顽固性高血压患者，只要积极探求患者血压久治不降的原因，排除继发性高血压，减少干扰治疗的外界因素，认真分析患者的临床资料，重新研究患者以往的治疗方案，针对患者自身的情况，制定个性化治疗方案，改善患者的依从性，相信大多数的顽固性高血压患者的血压是可以控制在理想范围内的。

[1]卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压联盟.中国高血压防治指南[S].北京:人民卫生出版社,2006.

[2]卢敏,曹建湘.顽固性高血压60例临床分析[J].中国医刊,2002,37(10):29.

[3]李立明,饶克勤,孔灵芝,等.中国居民2002年营养与健康状况调查[J].中华流行病学杂志,2005,26(4):478-484.

[4]赵水平,胡大一.血管病诊疗指南解读[M].北京:人民卫生出版社,2004:166.