中西医结合治疗重症高血压脑出血57例

张汝洋 闫俊英 季 东

（山东省惠民县人民医院，山东 惠民 251712）

高血压性脑出血是脑实质内血管破裂所致的出血，具有起病急、病情重、病死率、致残率高的特点。传统方法是采取内科保守治疗，但疗效不满意。我院自2006年以来应用中西医结合治疗（颅内血肿小骨窗开颅或钻孔置管外引流术、中药、针灸、西医治疗）治疗高血压性脑出血57例，取得显著疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2006年7月至2010年9月在我院住院患者57例，符合以下入选条件：（1）符合文献［1］中的高血压性脑出血诊断要点；（2）经头颅CT证实壳核出血＞20 mL或已破入脑室；丘脑血肿＞15mL或已破入脑室；小脑血肿＞10mL或直径≥3 cm；皮质下血肿≥30 mL或有中线明显移位者；脑室血肿＞20 mL，或第三、四脑室阻塞，或以第三脑室为中心形成脑室内外大血肿者；（3）生命体征较稳定；（4）根据改良爱丁堡+斯堪的纳维亚研究组标准［2］，入选病例均在 24～41 分之间（含 41 分），即中型偏重与重型者；（5）年龄＜80岁。57例患者中，男性35例，女性22例；年龄51～78岁，平均62.50岁；血肿部位及出血量：基底节区37例，脑叶14例，小脑3例，丘脑3例，破入脑室12例，脑室铸型4例；血肿量45～100 mL，平均72.20 mL；术前意识状态：神志清楚8例，嗜睡12例，浅昏迷14例，中度昏迷12例，深昏迷9例，脑疝2例。

1.2 治疗方法 （1）一般治疗：根据情况使用甘露醇、利尿剂脱水降颅压，控制血压，控制血糖、控制感染，预防消化道出血等并发症，神经营养药、脑细胞保护剂及支持疗法，无意识障碍者同时给予心理治疗。（2）脑出血的微创穿刺：根据CT所示脑出血部位，以出血量最多层面的血肿中心为靶点，确定穿刺点，应用北京万特福公司生产的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，在低速手电钻的驱动下钻透头皮及颅骨，然后拔出钻头，插入钝头塑料针芯，缓缓推进入血肿中心，成功后退出针芯，用盖帽封死，侧孔接引流管，缓缓抽吸血肿，然后插入针形血肿粉碎器，进行冲洗。注入尿激酶2×105U，闭管2～4 h后开放引流，根据情况，每日冲洗1～2次，直至CT检查血肿清除后拔除穿刺针。（3）脑室出血的微创穿刺：取两侧侧脑室前角作为穿刺靶点，在发际后2.5 cm左右处，矢状线向两侧旁开2.5 cm左右作为穿刺点，向双侧外耳道连线中点进针，进针方法同脑出血的微创穿刺方法。用针情况：单针43例，2针13例，3针1例。术前时间：6 h以内29例；6～24 h 22例；24 h至1周6例。平均留针时间为6 d，术中抽吸血肿量为出血量的1/3～1/2。（4）中药疗法：发病24 h后开始采用中药口服或胃管注入，基本方为黄芪30 g，生地黄15 g，牡丹皮 15 g，当归 12 g，川牛膝 15 g，三七 6 g（研末冲服），蒲黄10 g（生、炒各半，布包煎），毛冬青 100 g（先煎）。痰热腑实加全瓜蒌15g，大黄 15g，芒硝 20 g；风痰偏盛加制半夏 15 g，茯苓20 g；肝阳上亢加钩藤15g，石决明20g。以上煎熬2次，两煎至250mL，将田七6 g，水蛭3 g研细末分每日2次冲服或胃管注入。（5）针灸治疗：患者生命体征平稳48 h后，采用石学敏教授醒脑开窍针刺法［3］辨证施治针灸治疗。

1.3 疗效评定［2］基本痊愈：神经功能缺损程度评分减少91%～100%，病残程度为0级。显著进步：神经功能缺损程度评分减少46%～90%，病残程度为1～3级。进步：神经功能缺损程度评分减少18%～45%。无变化：神经功能缺损程度评分减少17%左右。恶化：神经功能缺损评分减少或增多18%以上。死亡。

2 结 果

本组57例，基本痊愈11例，显著进步14例，进步23例，无变化4例，恶化3例，死亡2例。总有效率84.21%。

3 讨 论

颅内血肿小骨窗开颅血肿清除术是继保守治疗与开颅血肿清除术之后被公认的治疗颅内出血的一种新技术，国内已有许多成功的报道，但加用中医药综合治疗相对较少。切开钻孔外引流或置管，在CT扫描或引导下，对高血压性脑出血及早小骨窗开颅血肿清除术具有及时、快速、准确、简便等优点，适用于硬膜外、皮质下、基底节区、丘脑、小脑、脑室血肿；对脑干出血亦可通过脑室引流降低颅内压，防止脑疝形成等方法，争取救治机会，提高生存率。发病后6～12 h进行微创手术的时间是病死率最低的最佳时间；太早因出血尚未停止，微创术中和术后都可致再出血增加，病死率增加；太迟会导致血肿产生颅内高压，脑细胞受压，脑细胞坏死数目增加而导致病死率上升，还可导致反复冲洗术后再出血。因此，发病后6～12 h进行微创手术是手术的最佳时间，早期开展微创血肿清除术能有效清除血肿，可显著减轻脑出血后的脑水肿形成［4］。中医学认为，脑出血为离经之血，遵循“离经之血便是瘀”、“治血者必先祛瘀”为要，故早期应用活血化瘀中药是治疗本病的关键。口服中药基本方具有益气、凉血止血、活血化瘀之功效。方中黄芪补中益气，使气旺血行，加快血肿吸收；牡丹皮、生地黄清热凉血，川牛膝清热凉血、行瘀引药下行；当归活血养血止血；三七和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血。证之临床，该药捡粗大者为佳，不入煎剂，研极细末，以药汁冲服。蒲黄利小便、止血消瘀，有利于脑血肿的吸收，改善脑细胞的缺血缺氧。毛冬青对心脑血管、眼底病变有较好的扩血管作用，通络祛瘀作用明显，可改善脑细胞的供血，为中风之要药，注意毛冬青以先煎2～3 h为宜。诸药共奏益气、凉血止血、活血化瘀之功效。为达到最佳效果，并施予醒脑开窍针刺法。醒脑开窍针刺法是石学敏教授创立的一套针法，明确病变部位乃脑窍闭塞，神匿益涵了精神意识障碍，也包括四肢百骸九窍之功能障碍。人中、内关、三阴交为主穴，极泉、尺泽、委中为辅穴；在取穴方法、进针方向、深度、施术方法及其量学要术加以创新。实验结果表明：醒脑开窍针刺法对脑血管患者各病程治疗均有很好疗效，而且明显优于传统针法，其治疗中风治愈率、显著率提高［5］。本观察表明，中西医结合治疗该病，显著提高了临床疗效，加强认识肢体功能锻炼可防止肌肉萎缩、关节粘连。

［1］全国第4届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准［J］.中国实用内科杂志，1997，17（5）：313-314.

［2］吴江，贾建平，崔丽英.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：151-159.

［3］石学敏.中风病与醒脑开窍针刺法［M］.天津：天津科学技术出版社，1998：112-117.

［4］钟高贤，王伟，唐洲平，等.急性脑卒中患者脑水肿动态变化及微创血肿清除术减轻脑水肿作用的研究［J］.临床神经病学杂志，2006，19（2）：99-101.

［5］石学敏.醒脑开窍针刺法治疗脑卒中［J］.中国临床康复杂志，2003：7（7）：1057-1058.