经皮椎动脉血管腔内支架植入成形术治疗椎动脉狭窄28例

朱吉祥 李贵福 罗望池 尤劲松 马朝晖 陈发军 石 尧 张佛明 朱文燕 古振云

(广东省中医院神经三科，广东 广州 510120)

循环卒中的主要原因是椎基底动脉粥样硬化性狭窄。后动脉粥样硬化所致狭窄可见于椎基底动脉任何部位，以椎动脉起始部最为多见。经皮椎动脉血管腔内支架植入成形术治疗椎动脉狭窄，取得了明显的临床效果。本文回顾性分析28例椎动脉狭窄患者行经皮椎动脉血管腔内支架植入成形术后的安全性和疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月至2012年2月在我科行经皮椎动脉血管腔内支架植入成形术治疗椎动脉狭窄的患者28例，症候表现为言语不清、头晕、眩晕、共济失调，经积极的药物治疗无效。诊断为脑梗死20例，小脑缺血2例，TIA发作5例，其中女性6例，男性22例，;年龄53～81岁。26例患者至少有下列一种疾病:高脂血症、高血压、痛风、糖尿病。26例位于椎动脉起始部，2例位于椎动脉颅内段，6例合并颈内动脉起始段狭窄，1例合并颈内动脉颅内段狭窄，1例位于椎动脉起始部合并左锁骨下动脉狭窄，1例合并大脑中动脉M1段狭窄，1例合并基底动脉狭窄。全部患者术前常规行颈部血管彩超、经颅多普勒超声、头颅磁共振成像检查。均接受脑血管数字减影血管造影检查证实为椎动脉狭窄。

1.2 方法

1.2.1 手术指征及围手术处理 手术指征:①椎动脉狭窄程度≥50%有症状患者、椎动脉狭窄程度≥70%无症状患者;②目标血管直径＞2 mm。排除标准:①3个月内有脑出血，有外科手术者;2 w内有新鲜梗死者;② 血管完全闭塞;围手术处理:术前完善血常规、凝血四项，术前5 d口服阿司匹林100 mg/d、波立维 75 mg/d。

1.2.2 手术方法 局麻下穿刺右侧股动脉，置入6F动脉鞘，给以5 000 IU肝素全身肝素化，在导丝引导下插入6F指引导管置入病变血管近心端。先行锁骨下造影，重新评估椎动脉狭窄程度。在路图导引下送入0.014 in微导丝，越过病变部位约5 cm，沿微导丝将支架送至病变部位，支架长度应覆盖病变及病变两端各2 mm左右，再次造影确定支架位置，支架位置合适后，缓慢以压力泵扩张球囊释放支架，然后血管造影，测量治疗后血管直径。如果患者血管仍重度狭窄，则使用小球囊低压力预扩。患者术中常规肝素、尼莫同、生理盐水冲洗导管。

1.2.3 术后处理 术后24 h监测患者生命体征、神经系统症状和体征、足部动脉搏动等情况。不中和肝素钠，8 h拔除动脉鞘，监测患者凝血功能。术后继续应用氯吡格雷75，波立维75 mg，每天1次;阿司匹林100 mg，每天1次，口服;6个月后停用波立维。阿司匹林100 mg，每天1次，终生口服。

1.3 随访 术后3、6、12个月患者均行颈部血管彩超、经颅多普勒超声、头颅CT血管成像或脑血管数字减影血管造影检查。

2 结果

28例患者置入球扩式支架30枚，其中椎动脉颅内段2枚，其余为椎动脉开口处，其中2例双侧椎动脉开口。同时置入颈内动脉开口处支架7枚，锁骨下动脉支架1枚，大脑中动脉M1段支架7枚，基底动脉支架1枚。6例颈内动脉支架使用脑保护装置，锁骨下动脉、椎基动脉支架未使用脑保护装置，3例椎动脉狭窄患者支架放置前进行球囊预扩。6例颈内动脉狭窄患者支架放置前进行了球囊预扩。本组患者手术成功率100%，术前平均狭窄率81.6%，术后平均狭窄率11.8%。无出现过度灌注综合征。患者随访3～12个月，共有8例复查DSA，未发现支架折断、移位，2例患者出现轻度再狭窄，2例出现小脑缺血，患者眩晕等症状减轻，TIA未见发作。

3 讨论

SSYL VIA研究小组的研究表明椎动脉狭窄患者仅进行内科药物治疗，年脑卒中的风险为10% ～24%，而进行支架成形术后30 d内的脑卒中风险为6.6%，30 d～1年内的脑卒中风险为7.3%〔1〕。血管内支架成形术开始应用于脑血管病的治疗，它对于重建血管路径、增加脑血流量、降低卒中发病率有明显效〔2〕。本组病例椎动脉支架全部选用波士顿科学公司球扩式支架。1例病人右侧椎动脉开口狭窄路径复杂，常规入路导引导管不能达到锁骨下动脉，微导丝不能通过狭窄段，支架不能达到狭窄部位。在手术中我们采用从桡动脉入路;1例病人血管，常规入路导引导管不能达到锁骨下动脉，我们采用6号长鞘加6号指引导管双重支撑下，导引导管达到锁骨下动脉，微导丝通过狭窄段，支架达到狭窄部位。7例病人椎动脉狭窄、合颈内动脉狭窄，同时植入椎动脉支架和颈动脉支架(BOSTON)后症状消失。有2例病人双侧椎动脉起始部狭窄，狭窄程度均为80%，同时各植入1枚支架。选择支架关键要求:支架直径应与狭窄远端直径一致，支架长度应能覆盖病变部位及病变两端至少各2 mm。对于高度狭窄的病变，支架置入先行小球囊预扩，轻度扩张狭窄段血管，利于输送器通过狭窄部位，降低手术中斑块脱落栓塞远端血管的危险。本组椎动脉狭窄患者为避免斑块脱落、血管破裂，一般不再进行球囊后扩。所选的球囊直径应比治疗血管的直径稍小，在球囊扩张时应尽可能缓慢，放止球囊过度扩张或破裂。经皮椎动脉血管腔内支架植入成形术具有损伤少、并发症少、手术成功率高等特点，治疗椎动脉狭窄疗效确切。手术特别注意:要严格把握适应证、正确处理术中和术后的并发症，降低手术风险。

1 SSYLVIA Study Investigators.Stenting of Symptomatic Ath-erosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries(SSYLVIA):study results〔J〕.Stroke，2004;35:1388-92.

2 王大明.脑血管病介入治疗的发展和存在的问题〔J〕.中华外科治疗，2007;45(4):217-9.