湿阻大肠临证治验举隅

陈宗勇

（陈宗勇中医内科诊所，广东汕头 515071）

湿阻大肠临证治验举隅

陈宗勇

（陈宗勇中医内科诊所，广东汕头 515071）

便秘致病之由，因热、因冷、因虚、因湿、因气、因积等均可致之，故前人分为热秘、实秘、虚秘、冷秘、气秘、肠湿、燥秘等。余在临床发现一些便秘患者其病在肠，但与脾胃及肾有密切关系。因脾胃主食物的受纳及运化，肾又主开合。其发病原因，有燥热内结；忧思恼怒、气机郁滞；劳倦内伤，身体虚衰，气虚无力排便。就病机而言，阳盛之体，或过食辛辣厚味，使肠胃积热，或热病伤阴，津失输布，不能下润大肠，而致大便干燥；忧愁思虑过度，或久坐少动，也能使气机阻滞、肠胃功能失职，糟粕内停，不能下行造成大便秘结；病久或产后和年老气血亏虚，气虚则传送无力，大便排出艰难，血虚则津枯，大肠失濡，故大便干燥，排便不畅，甚至秘结不通；肾不足，温煦无能，寒从中生，使肠胃传导无津液不行等均可致之。不论何种原因引起大肠传导功能失常，粪便在肠内停留时间过长，都可导致本病的发生。

余在临证长期实践中，又制定了一些行之有效的方剂。如气滞者宜顺气行滞；气虚者当益气补中，阴血不足者宜养血通幽。老年肾气衰微，阴阳虚者多罹此疾，盖肾主五液，司二便。《素问·至真要大论》谓：“大便难……病本于肾。”津液干枯者，宜温润补肾，方以苁蓉丸；阳虚寒凝者，宜温通开结，服以半硫丸。余在临证对老年便秘患者多从肾治收功，需按证施治，则不可滥用泻药。另外，肝胆疾病，经常保持大便通畅，对疾病的恢复将大有裨益。

温病学家叶天士曰：肠痹必开降肺胃，采用邪正合治、脏腑合治、二肠并治、两少阴合治、脏腑气血合治的法则，使复杂多变的疾病收效良好。从温热学家根据温热病和湿温病的特点论述，对本证又有新的认识。如中医古籍的宣白承气汤，施于肺气不降，痰涎壅滞，喘嗽不宁患者的治法理论，为我们今天用泻下法治疗痰热壅盛之肺炎病例，提供了良好的范例，因肺与大肠相表里故也。余常以“以补药之体，作泻药之用”的增液汤，取得很好效果。

如湿邪久郁，阻于大肠，气机窒塞而致的便秘者，除排便困难外，常因脏腑气机阻滞，往往引起腹中胀痛、肿块，如“功能性巨结肠症”，其病机由湿阻大肠引起，中医古籍虽无此病名，但从临床证候来看，似属于中医之“肠痹”、“便秘”等范畴。在临证中常见以实秘、燥秘为多，而湿邪久郁，阻于大肠之便秘，较为罕见。2011年10月，遇一较为典型便秘病例，其病因病机和症状表现，虽与《温病条辨·下焦篇》“湿温久羁，三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下”不尽相同，但根据“少腹硬满，大便不下”而采用本法，同样获得治愈。初因辨证未确，致无效验，后依湿邪治之，而病告痊愈。

患者，女，33岁，2011年10月22日初诊。

主诉：便秘长达5年余。因患者产后第二个月阴雨缠绵，房屋较为潮湿，继而便秘，在当地卫生站就诊，服润肠丸、通便茶等。初服有效，后增加药量亦无通便作用，于是曾多次更医，疗效不显。某医院检查：经X线拍片造影，结肠从升部到降部皆粗大如拳，诊断为功能性巨结肠炎。要求住院，曾用输液和服西药治疗，后靠灌肠维持，灌肠后解出水样便，少量干结粪块，且腹部经常肠鸣辘辘有水声感觉，住院30天仍未见好转，患者失掉治疗信心，经人介绍转余医治。

现证：面色晦而不泽，心悸气短，乏力无神，脘闷腹胀，稍饮水浆即全身肿胀难忍，因而不敢饮水，食欲不佳，大便秘结，纳谷呆滞，体重下降。脉象濡弱，苔薄白而干，一派虚羸之象，毫无阳明热结之候。

从患者症状分析：深感棘手，考虑久服攻伐之剂，脾肺气虚，精血受伤，为自然之理。脾主运化，运化失职，水谷代谢失常，溢于肌肤则全身肿胀，肠道失于传导，则滞留下焦，腑气难通也。肺气不行，失其肃降之令，水道不能通调，当是全身肿胀、小便不利之又一因素。且肺与大肠相表里，肺气不利以致大肠传导失职，同样可以引起便秘。于是余选用益气培本、养血润肠法。方药：党参15g，白术10g，黄芪15g，炙甘草10g，生地黄10g，玄参10g，陈皮10g，当归10g，炒莱菔子10g，枳实10g。5剂，水煎服。本方意欲用补中益气加枳实、莱菔子以调畅气之升降，加强肠胃之蠕动功能。生地黄、玄参以增液润肠。

二诊（10月27日）：服药后诸证依然，遂告曰：本病已久，必有耐心，须缓图收效，嘱其再服，以观动静，并加服麻仁润肠丸每次1丸，每天2次，以作应急之举。连续进上方8剂，仍毫无寸功，当晚余彻夜未寐，思虑再三，豁然有悟，忆其患者主诉，“曾用输液和服西药治疗，后来靠灌肠维持，灌肠后解出水样便，很少干结粪块，且腹部经常肠鸣辘辘有水声感觉”，从主诉分析显示湿邪久阻于大肠之证，口渴而不敢饮，饮则全身肿胀，此为湿邪壅盛、气机窒塞之候，此症与虚秘、实秘迥然不同。

方药：遵吴鞠通宣清导浊法，药用：茯苓30g，川厚朴15g，杏仁10g，藿香10g，紫苏梗10g，晚蚕砂（布包）15g，炙酥皂角子（为末）4g（冲服），炒莱菔子15g。5剂。

三诊（11月5日）：药进5剂，病情有减，小便明显增多，完全可以顺利自行排出大便，腑气得通，湿浊得化，胃纳大开，食量较前增加两倍，因病初愈，嘱少吃多餐，饮水亦不再肿胀，症状已减其半。继服上方十余剂，半月后，面色红润丰腴，体重增加，与初诊时形瘦神疲判若两人，精神愉快，症已痊愈。

按：本病为何先服补中益气、增液润燥之剂无效，而用宣清导浊法则立竿见影？关键在于要详为审证，细心推究，找出其前法不效之由，正确处理扶正与祛邪的关系。初诊仅看到久服攻伐之剂损伤正气的一面，而忽视了湿邪壅遏下焦，气机阻滞的一面。所以运用宣清导浊汤化裁加减：用茯苓淡渗水湿；晚蚕砂清化下焦湿浊；炙酥皂角子燥湿通便；杏仁宣肺以利肺气，藿香、紫苏芳香化湿，升清降浊；川厚朴苦温燥湿，宽肠消胀；炒莱菔子下气通便。诸药同用，共奏宣肺化湿、利气通便之效，以收全功。

2012-02-09）