超细内镜下萨氏探条扩张器治疗食管癌术后吻合口狭窄56例

张志伟 高春艳

山西省汾阳医院消化内镜室，山西 汾阳 032200

食道癌术后吻合口狭窄是食管癌患者术后的并发症之一［1］。食道癌术后吻合口狭窄会降低患者的生活质量，导致营养不良，缩短患者的生存时间，严重威胁人类的健康。文献报道［2］:食管癌术后吻合口狭窄发生率约0.5% ～9.5%，多在术后2～3周发生，也可迟至2～3月后开始出现，其发生原因较多，如吻合技术、吻合方式、粘膜对合不佳、粘膜下组织嵌入、吻合口包埋形成狭窄环、吻合口漏及患者疤痕体质等。我院于2008年1月至2010年1月在超细内镜下利用萨氏探条扩张器治疗56例食道癌术后吻合口狭窄的患者，效果良好，现回顾总结如下。

1 一般资料

本次研究患者共56例，其中男性36例，女性20例，年龄41～76岁，平均58.5岁，均为食管癌术后再次出现吞咽困难，经电子胃镜、上消化道钡餐造影检查诊断为食管癌术后良性吻合口狭窄。其中颈部吻合10例，胸内吻合46例 (弓上吻合34例，弓下吻合12例)，术后吻合口狭窄发生均在2个月以上。根据Stooler分级，其中Ⅱ级6例，Ⅲ级18例，Ⅳ级32例。

2 器械

FUJINON EG－530N超细内镜，COOK公司产萨氏探条扩张器 7根 (直径为 5、7、9、11、12、14、15mm)，导丝。

3 操作方法

所有患者均常规查心电图、凝血系列，术前1天晚上进流食，术日早晨禁食，术前告知患者及家属病情，并签署同意书，术前30min肌注山莨菪碱10mg、安定10mg。咽部麻醉后患者行左侧卧位，嘱患者无法耐受时摇手示意。超细内镜下将导丝经内镜活检孔插入，使之通过狭窄部位进入胃腔20～30cm，然后退镜将导丝留置于胃内，根据狭窄程度依次选择适当的扩张探条，将探条沿导丝向前推进至狭窄部位，缓缓向前推进，通过狭窄部位时稍有阻力，并将扩张探条停留5～10min，其后保持导丝于原位，逐级更换扩张探条。扩张过程中动作轻柔，切忌粗暴，阻力较大时，不可强行暴力通过。扩张完毕后退出导丝及扩张探条，再次进镜观察吻合口及胃腔情况，如有出血即行内镜下止血术 (包括喷洒血凝酶止血、氩离子凝固术、钛夹止血等)。首次扩张后嘱患者每隔7天扩张一次，连续3～4周。

4 扩张要领

病人头稍后仰，使咽与食管稍呈直线位，左手固定导丝，右手握持表面涂有无菌润滑剂的萨氏探条扩张器。经导丝引导徐徐推进探条，同时保持导丝于原位，避免导丝脱出，根据狭窄处距门齿的距离确定探条的深度，通过狭窄处时稍感阻力，通过狭窄区后将探条停留5～10min，其后保持导丝于原位，逐级更换探条，术毕，将探条和导丝一并退出，再次插入内镜，观察扩张后吻合口情况，如吻合口有渗血给予止血治疗。扩张时间一般为隔一周扩张一次，时间相隔不宜太长，也不宜太短，原则上每次扩张不应超过使用3根连续扩张探条，并且扩张过程中要求动作轻柔，切忌粗暴，阻力较大时不可强行暴力通过，每次扩张直径和目标取决于治疗前内镜观察吻合口狭窄的程度、扩张的难易程度、患者的耐受性和病人吞咽困难及伴随症状的缓解程度［3］。

5 术后注意事项

食道癌术后吻合口狭窄扩张后，应积极给予抑酸、抗感染、对症治疗，术后不可马上进食，应密切观察病情变化，注意有无胸痛、发热、咳嗽等，检查有无颈部和前胸的皮下气肿，术后禁食，6小时后如无不适，可进少量半流食，如无不适，一周内进流质饮食，一周后改为正常饮食。

6 讨论

食管癌术后食管胃吻合口狭窄，使患者吞咽困难，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。我省属食管癌的高发区，随着医疗技术水平的不断提高，食管癌及贲门癌根治术在大部分医院开展，由于吻合技术、吻合方式不当、粘膜对合不佳、粘膜下组织嵌入、吻合口包埋形成狭窄环，以及吻合口漏，患者瘢痕体质等因素造成术后吻合口狭窄有所增加。临床医生在探索吻合口方式预防术后吻合口狭窄的基础上也不断研究治疗术后吻合口狭窄的措施。食管癌术后吻合口狭窄的治疗可采用外科手术治疗和非手术治疗。大多数患者不愿意再次接受高风险的外科手术，近年来随着消化内镜微创技术的不断发展，内镜下治疗食道癌术后吻合口狭窄技术日益成熟。内镜下治疗方法包括萨氏探条扩张器扩张术、球囊扩张术、微波和氩离子凝固术、支架置入术等。微波、氩离子凝固术治疗原理是破坏吻合口疤痕狭窄环，有一定的近期疗效，但反复微波、氩离子凝固治疗，使瘢痕组织增厚，增加了后续治疗上的困难。支架植置入术是目前较成熟的治疗方法，但支架费用昂贵，并且支架置入术后可有反流、支架移位脱落及肉芽组织增生所致再狭窄等。文献报道再狭窄率可达到40% ～50%［4］，并且支架治疗只适用于吻合口在胸锁关节平面以下的患者，限制了它的治疗范围。笔者经过多年的临床实践认为较理想的治疗方式是萨氏探条扩张治疗，并且超细内镜与普通内镜相比，镜身较细，柔韧性好，患者的耐受性好。利用萨氏扩张探条缓慢而又强行通过狭窄的吻合口，外力均匀的向吻合口西周扩张，使狭窄部位的瘢痕组织松解或撕裂，解除吻合口狭窄。我们在工作中不断总结出对于食道癌术后吻合狭窄的患者，常需反复扩张，一般连续扩张3～4次后吻合口狭窄症状消失，并且扩张时间间隔一般为一周，不能间隔过短或过长。我们研究的56例患者经3～4次扩张后，患者吞咽困难消失，并且我们分别在术后3、6、12、24个月后随访，患者吞咽困难症状未复发，患者生活质量明显提高。

超细内镜下萨氏扩张器扩张治疗食道癌术后吻合口狭窄较其他方法相比，疗效显著，治疗时间短，操作简单，创伤小，并发症少，安全系数高，是一种实用有效的治疗方法。

［1］徐鹏飞，洪连造，柳紫薇，等.胃镜直视下萨氏探条扩张器扩张治疗食管良性狭窄［J］.内科急危重症杂志，2008，14(1):38.

［2］黄国清，吴英恺.食道癌和贲门癌［M］:上海:上海科学技术出版社，1990，228.

［3］Dua KD，Kozarek R，Kim Jetal Selfexpanding metalesophageal sent with antireflux mechanism ［J］.Gastrointest Eendosc，2001，53:603－613.

［4］程贵余，刘向阳，张汝刚.食管狭窄支架置入后再狭窄及穿孔的外科治疗［J］.中华外科杂志，2003，41(1):75.