滑脱前期腰椎峡部裂影像诊断探讨

冯友珍 车传东 陶春梅

（莱芜市莱城区人民医院，山东 莱芜 271100）

腰椎峡部裂又称峡部不连或椎弓崩裂，是指位于腰椎椎弓上下关节突间的峡部发生断裂，椎体在腰椎峡部发生断裂后，一般向前滑脱，但尚不明确椎弓后部的移位情况，患者在病发腰椎峡部裂时发生硬膜囊后脂肪间隙增宽、椎管增宽等征象的病理机制也无明确定论[1]。滑脱前椎弓峡部裂（SPLS）为较轻的临床症状，并且发生率较低，影像学首诊检查时多漏诊、延诊，给患者生命健康造成一定威胁，采取正确的影像学诊断方式及方法，对提高确诊率具有十分重要的临床意义[2]。本次研究选择我院2006年2月至2011年2月收治的腰椎峡部裂患者60例，对其影像学资料进行回顾性分析，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者60例，其中男43例，女17例，年龄14～65岁，平均35.5岁，腰部均有轻重不等的外伤史或劳累史，呈不明显腿痛。为1个月～1年的首诊至确诊时间。曾有反复其他医院就诊时，诊断为腰肌劳损、腰痛、腰肌纤维组织炎等，治疗未取得明显效果。L3椎弓峡部裂4例，L4椎弓峡部裂22例，L5椎弓峡部裂34例；双侧峡部裂：L33例，L418例，L537例；多节段峡部裂7例，其中3例L3和L4，4例L4和L5。

1.2 方法

本组患者中，行腰椎X线正侧位片25例，其中加摄45°双斜位片4例，其他21例中有9例除做上述检查外，同时还行多层螺旋CT检查，受X线及临床提示行及时扫描补充：16例行L3～S1容积扫描，5例行峡部反机架层扫描。行腰椎间盘MSCT扫描31例，其中及时做扫描补充15例：L3～S1容积扫描10例，行峡部反机架层面扫描5例；随访时做出诊断7例，其中峡部反机架层扫描3例，容积扫描4例；另进一步行摄45°双斜位片5例。行MRI矢状T1WI、T2WI及T3WI椎间盘横断位扫描4例，其中补峡部反机架层面扫描3例，L3～S1容积扫描1例。

对容积扫描原始数据行亚毫米重建，再做与椎弓峡部长轴平行的中央矢状倾斜横断位多平面重组，在腰椎Topogram上制定反机架层面扫描线，尽可能将扫描线与椎弓峡部长轴平行，椎弓峡部上缘至下缘骨皮质为其平行范围。行内窗外观察，为1mm重叠，3/3mm层厚/层距。椎弓峡部崩裂的诊断依据为腰椎峡部MSCT显示低密度裂隙影和X线双斜位显示透亮线，如椎缘线无扭曲且连续光滑在脊柱部可诊断为SPLS。

1.3 统计学分析

采用SPSS13.0统计学软件，计数资料行χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

本组60例患者中，明确诊断40例，占66.7%，其中MSCT首诊确诊24例，占77.4%、X线首诊确诊15例，占60%；MRI首诊确诊1例，占25%。MSCT容积扫描诊断率为93.5%，反机架层面扫描诊断率为100%，明显高于X线双斜位诊断率72%。比较差异有统计学意义（P＜0.05）。与常规首诊率比较，本次总诊断率为98.3%，其中1例因椎小关节黄韧带明显钙化，增生退变显著，脊柱有后突、侧弯、旋转畸形，对峡部采取MSCT容积描时未清晰辨认而漏诊。SPLS常规影像学诊断腰椎X线侧位片于椎弓峡部低密度线影或透亮显示16例，正位片显示18例，双斜位片显示27例，与腰椎正位片相比，双斜位片和侧位诊断率明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

临床上腰椎弓峡部裂伴有脊椎滑脱发生时有发生，患者多有较明显的腰退疼痛症状，影像学均能明确诊断，而腰椎弓峡部裂发生在滑脱前的情况较少见[3]，无明显临床表现，影像学首诊检查多延诊、不到位，造成漏诊发生。腰椎弓部裂是指椎弓峡部骨双侧或单侧有连续性骨结构中断，临床多诊断应力不均衡和重复性损伤造成的疲劳性骨折为其原因。于L4～L5椎弓峡部发生的占95%[4]。因人体身体重量在直立位时经L5向骶骨传递，L5呈下滑倾向，骶骨前倾，会受到腰椎周围关节囊和腰椎关节突的限制，导致峡部处于关节突、周围囊韧带后上限制力和体质量前下分力两种力量的交汇处，崩裂极易发生。若有足够大的前下分力，将限制力摆脱则造成滑脱情况发生，可经被动调节使再平衡表达出来，滑脱前期腰椎峡部裂为以上两种力量在一定范围内对平衡进行保持的相对稳定状态[5]。

导致SPLS延漏诊的原因较多，患者多数以下腰部疼痛为临床症状，无明显腿痛，临床医师多做出腰肌纤维组织炎、腰肌劳损等病症的衣袋断，对影像科医师未做提醒，导致漏诊发生。腰痛患者初步检查的方法为腰椎正侧位X线平片，但因腰椎附件受双侧髂嵴遮挡，本身重叠，PSLS峡部为较小裂隙，周围骨质在裂隙周围出现硬化增生，使SPLS裂隙未清晰显示，影像学医师未引起重视而引起漏诊发生。通常CT只对椎间盘进行检查，椎间盘有与椎体终板面平行的扫描平面，后方达小关节突平面，而多在椎弓根下方2～9mm处发生峡部裂，故在做椎间盘平行扫描时峡部结构不易扫到，须在其上10～15mm处才可扫描，常规扫描达不到此上线，加之影像学医师忽略或认识不足而导致漏诊发生。

故选择一种合适的方法对SPLS进行检查具有十分重要的临床意义，在临床症状无提示情况下，对SPLS常规影像学中隐匿的表现采取补救措施并明确诊断较为重要，对影像科的医生阅片有更高的要求，在临床对腰X线平片过滤时要引起足够的重视，避免SPLS发生遗漏。SPLS患者X线正侧位片为密度平均，峡部变细表现，有可疑条状透亮影晃示，因裂隙向冠状面倾，侧位片有较高显示率。本次研究侧位片高于正位片显示率明显证实了此观点。故只要有可疑透亮影在侧位峡部出现，都需做进一步CT斜位检查。椎间盘常规CT扫描可切到峡部裂下端，因容积效应，横断位上关节突、局部骨质增生附近常有碎骨块出现，故在有此征象出现时需进一步做反机架扫描或容积扫描以避免漏诊。故在对SPLS检查时需重视腰椎峡部X线平片，特别是峡部结构侧位可疑者，应建议患者行双斜位检查，若裂隙正常或清晰的在峡部结构显示可对检查进行定论，而未清晰显示者可排除峡部裂。

腰椎双斜位X线片为CT问世前的诊断峡部裂的准确标准，但患者中部分斜位不能清晰显示，侧位清晰，使诊断出现混乱，CT的应用使峡部的解剖结构有了更明确的显示，使峡部裂隙可检查范围空间增大，向人体冠状面倾向，显著高于X线的诊断率，可用来对SPLS确诊，此外，反机架层面扫描为SPLS最合理和环保的诊断方法，有较高确诊率，可与椎体小关节与无关节软骨下骨板作鉴别诊断。综上，常规对SPLS影像检查常为隐匿表现，行MSCT容积扫描或反机架层面扫描是预防漏诊的关键，临床诊断率较高，经济安全，为首先确诊SPLS的主要手段。

[1]顾晓民,贾连顺,陈雄生,等.腰椎椎弓峡部裂三维有限无模型的建立与验证[J].医用生物力学,2010,25(1):45-50.

[2]Annette C,Douglas A,Kenneth A,et al.Multichannel CT:evaluating the spine in postoperative patients with orthopedic hardware[J].Radiographics,2006,26(1):97-110.

[3]Li B,Fu Z.Accurate determination of isthmus of lumbar pedicle:a morphometric study using reformatted computed tomographic image[J].Apine,2004,29(21):2348-2444.

[4]Speciale AC,Pietrobon R,Urban CW.Observer variability in asscssing lumbar spinal stenosis severity on magnetic resonance imaging and its relation tocross-sectional spinal canalarea[J].Spine,2003,27(10):1082-1086.

[5]候代伦,柳橙,陈海松,等.多层螺旋CT不同角度MPR图像诊断椎弓峡部裂的对照研究[J].实用放射学杂志,2007,23(2):150-153.