胡希恕论“小柴胡汤”

陈长伟

（吉林省德惠市同太乡卫生院，吉林 德惠 130315）

已故伤寒名家胡希恕教授，一生精研仲景学说，有着独特的见解，对经方的研究与应用别具匠心。现将其对小柴胡汤的理解与运用介绍一下。

1 方药分析

小柴胡汤由柴胡、黄芩，人参、半夏、、甘草、生姜、大蒜、大枣组成。其中柴胡为小柴胡汤的君药。柴胡《本经》“主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。心腹指胸腔、腹腔，按病位上讲是半表办半里之部位。无形之气结滞在一起为结气，有形之物融合在一起为积聚，也就是说无论胸腹间的无形的结气，还是肠胃中有形的积聚，它都能治。“寒热邪气”指外邪入里，外邪与正气斗争，外邪退到表则恶寒，外邪进于里则恶热，寒热交替，柴胡也能治，“推陈致新”是指柴胡能去陈旧的腐秽东西而使新的东西形成。黄芩苦寒，除热解烦。《本草正》“退往来寒热”。柴胡佐黄芩除热解烦。半夏辛温降逆止呕，生姜辛温温中止呕。半夏配合生姜即小半夏汤是用于治停饮停水而发生的呕逆。人参、甘草、大枣这些纯甘之品，有补脾益气，健胃生津之作用。为什么小柴胡汤中用人参呢？因为外邪之所以由表进里，主要是由于胃气虚，津液生成减少，致使体表的津液不足，难以抵御邪气，外邪才往里发展，那么在这个时候，趁外邪还没有进到里，用人参健胃生津，增加人体抵御外邪的能力。这就是徐灵胎说小柴胡汤之妙在于人参的道理。一则防止这个疾病继续往里侵;二则扶正祛邪，疾病发展到这个阶段，在体表的津液不足以抗邪了，必须要健胃生津液，胃气旺盛则气血充足，才能把外邪之气阻在半表半里之位，不往里发展，这时才能发挥柴胡、黄芩的祛邪作用。

2 病因病机分析

《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食”。

“血弱气尽”就是指太阳病开始的时候，外邪侵犯人体，人体正气在皮肤、肌肉、筋骨等组成的体表与邪气作斗争。即《内经》中“邪气交争与骨肉。”邪指外邪、病邪；气指精气、津液；骨肉即指体表。“交争于骨肉”就是在体表互相斗争。太阳病开始的时候就是人体上的正与邪在体表之处斗争。交战的结果，正气没有打败邪气，反而损伤了津液，机体在体表没有能力把外邪解除掉，由是把津液撤到体内打算在里的部位同外邪作斗争。机体一撤在体表的津液，皮肤、肌肉这个地方就疏松了，即“腠理开”。“邪气所凑，其气必虚”。邪气也趁机往里外发展。即“邪气因入”。邪气进到哪里呢？机体的正气不能让邪气再往前发展。“与正气相博，结于胁下”。正气集中力量在胁下即胸腹腔间与邪气斗争。“正邪分争”，正进邪退，邪进正退；正气旺盛的时候，邪退入体表，就要怕冷，太阳病必恶寒，正气弱的时候，邪气进里则恶热。纷争的时候，机体一会冷，一会热，寒热往来就是这么引起的。正气与邪气休息时就不见了往来寒热，即休作有时。正气与邪气在胸腹腔争斗，必然波及各个脏腑，影响到胃肠，人当然不愿吃东西。

3 临床应用分析

3.1 《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中疼，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，小柴胡汤主之”。

往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，这是小柴胡汤的四个主要症状。但见一症，不必悉俱用小柴胡汤治疗。其他的或然症是因为邪充实在半表半里这个部位，正与邪交争波及到各脏腑产生的。这些症状不是主要症状。因小柴胡汤是祛半表半里这个部位的邪实，邪去了这些或然症就消失了。

3.2 《伤寒论》第37条：“太阳病，十日已去。脉浮细而嗜卧者，外已解，设胸满胁痛者，与小柴胡汤。”

脉浮主表，细主津虚血少，脉浮细是指太阳病在表的津液虚了，外邪趁机往里进展，病入半表半里，人就困倦无力而嗜卧，嗜卧是少阳病的一个特殊症状，假如又发生胸满胁痛，用小柴胡汤。

3.3 《伤寒论》第99条：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”

恶风为表证，有一分恶寒便有一分表证，身热恶风说明表未解。胁下满即胸胁苦满是小柴胡汤的一个主症。手足温而渴者，渴者说明里有热。这里即有太阳病，又有少阳病，还有阳明病，是三阳并病，这在临床上非常重要，表证可用汗法，里证有热可用下法。半表半里证禁汗下法。所以三阳并病，只能取少阳治之，取少阳和之，故而用小柴胡汤。

3.4 《伤寒论》第144条：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如症状，小柴胡汤主之。”

妇女在月经期，得了太阳病，月经中断，血与热结，故往来寒热，发作有时，可以用小柴胡汤，柴胡有推陈致新的作用。

3.5 《伤寒论》第229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”

潮热是阳明病的特征。大便溏，小便自可，这时不宜用攻下法。在这里指潮热下利说的。如果同时存在胸胁苦满用小柴胡汤。大量用柴胡也能解决阳明病的潮热，但必须得有柴胡证临床上用小柴胡汤治下利就是根据这一条。

3.6 《伤寒论》第230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。

胁下硬满即胸胁苦满，为少阳病。不大便而呕，少阳病并阳明病。阳明病里有热，里又有所结，所以不大便而呕。舌上白苔说明热而不实，可用小柴胡汤。柴胡可治胸胁胃肠结气，故而上焦通畅，津液往下来，胃气自和。上下既通，表里气畅，故身当然汗出而解，所以小柴胡汤既能治大便泄溏，也能治大便不通。

3.7 《伤寒论》第379条：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”

呕是柴胡证的一个主证，呕而发热者肯定是少阳病，没有发热者而呕是小半夏汤证，又发热又呕就用小柴胡汤。

3.8 《金匮要略，黄疸病脉证并治》第21条：“诸黄，腹痛而呕者宜用小柴胡汤。”

腹痛而呕是柴胡汤证。诸黄要是伴有柴胡汤证，宜用小柴胡汤。但是这里没有去黄的药，临床上常用小柴胡汤合陈五苓散。

3.9 《金匮要略，妇人产后病脉证治》第2条：“产妇郁冒呕不能食，小柴胡汤主之。”

“妇人郁冒”指妇女产后昏迷，同时抽，大便干，为产妇常见的三种病。呕而不能食为柴胡汤证，用小柴胡汤。

4 讨 论

我们研究小柴胡汤，有利于临床上正确运用。同时也看到小柴胡汤一方可治多种疾病，这是中医治病的优势。疾病是有它自已的规律，这种规律来源于机体正气与邪气之间的斗争，中医治病就是在疾病规律的基础上找出一个通治的方法。张仲景找到了疾病通治的方法。在《伤寒论》里，如果发生少阳病，是小柴胡汤证，用小柴胡汤，什么病都治，不但症状消失，这个基础疾病也好了，这就中医治病的精神所在。