《内经》清浊理论及其应用

艾志福，刘春援

(1.湖南中医药大学，长沙 410007;2.江西中医学院，南昌 330004)

1 《内经》清浊名义考释

1.1 《内经》清浊原文出处

考《内经》涉及“清浊”之文共有122处，其中《素问》47处，包括《阴阳应象大论》17处，《四气调神大论》1处，《生气通天论》1处，《五脏生成》1处，《脉要精微论》1处，《经脉别论》1处，《藏气法时论》1处，《气厥论》1处，《腹中论》2处，《五常政大论》7处，《六元正纪大论》7处，《本病论》3处，《至真要大论》4处，《方盛衰论》1处等，共14个篇章。《灵枢》74处，包括《九针十二原》5处，《根结》2处，《营卫生会》2处，《厥病》1处，《杂病》2处，《决气》2处，《五乱》6处，《逆顺肥瘦》7处，《阴阳清浊》36处，《五色》2处，《卫气失常》3处，《玉版》1处，《动输》1处，《百病始生》3处，《通天》1处等，共 15个篇章。在以上涉及“清浊”的原文中，“清浊”对举的有38对共76处，单言“清”者41处，单言“浊”者4处。

1.2 《内经》清浊原文之内涵

1.2.1 指有形与无形 有形者为浊，无形者为清。出自《素问·阴阳应象大论》:“寒气生浊，热气生清。”如冬季严寒，滴水成冰，冰为有形，只有在严寒时才能形成;而水经煮沸，可以产生蒸气，蒸气质清而无形。故张景岳说:“寒气凝滞，故生浊阴。热气升散，故生清阳。”

1.2.2 指天与地 出自《素问·阴阳应象大论》:“清阳上天，浊阴归地。”指出天是由清阳布散在上而形成的，地是由浊阴沉降于下而形成的。

1.2.3 指人体的视、听、嗅、味等感觉和代谢产物 出自《素问·阴阳应象大论》:“清阳出上窍;浊阴出下窍。”上窍指人体的目、耳、鼻、口舌等，人体的这些感觉器官之所以发挥各自不同的生理功能，靠的是体内清阳之气上升的结果;下窍指人体在下部的排泄器官，即体内的代谢产物浊阴必须通过人体的排泄器官向外排泄。

1.2.4 指人体内的卫气与营血 出自《素问·阴阳应象大论》:“清阳发腠理，浊阴走五脏。”指温暖肌腠、产生体温的卫气，因其轻清而敷布于体表，故属清阳;充实于五脏，濡润脏腑的营血，因其浓稠而居于体内，故属浊阴。《素问·经脉别论》:“食气入胃，浊气归心。”此“浊气”即血液。

1.2.5 指水谷精气与饮食、糟粕 出自《素问·阴阳应象大论》:“清阳实四支，浊阴归六腑”，即四肢能够活动自如，是由于水谷精气的充实，这种充实于四肢的水谷精气即为清阳;而尚未消化或代谢之后的糟粕都归纳于胃肠道，属于浊阴之类。

1.2.6 指体内气机升降紊乱的病理 出自《素问·阴阳应象大论》:“清气在下，则生飧泄;浊气在上，则生胀。”由于正常状态下清气是应该在上部的，而浊气应该是在下部的，不论是自然界还是人体都是如此。所以，一旦清浊之气反向而行，那就是病理，在人体就会出现病变反映，即清气该上反下，则人体就出现泄泻完谷不化的疾病;而浊气该下反上，则人体就出现脘腹胀满不适甚至脘腹疼痛的疾病。

1.2.7 指营卫之气的阴柔与刚悍的不同特性出自《灵枢·营卫生会》:“人受气于谷，谷入于胃，以传以肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休。”指出水谷精微中性质精专行于脉内具有营养作用的部分为清属营，水谷精微中具有温煦、防御作用行于脉外的部分为浊属卫，进而指出营气与卫气之阴柔与刚悍的不同性质。

1.2.8 指四诊中病人面色的明润与晦暗、分泌物排泄物的清稀与浓稠、声音的清晰与含混 出自《素问·阴阳应象大论》:“审清浊，而知部分。”《灵枢·五色》:“五脏安于胸中，真色以致，病色不见，明堂润泽以清……常候阙中，薄泽为风，冲浊为痹。”

1.2.9 指人体内血液的浓度(清稀与浓稠)或血容量 出自《灵枢·根结》:“逆顺五体者，言人骨节之大小，肉之坚脆，皮之厚薄，血之清浊，气之滑涩。”《灵枢·通天》:“太阴之人，多阴而无阳，其阴血浊，其卫气涩。”

1.2.10 指虚脉与实脉 出自《灵枢·决气》:“六气者，有余不足，气之多少，脑髓之虚实，血脉之清浊，何以知之?”

1.2.11 指体内阴阳逆乱的病机 出自《灵枢·五乱》:“四时者，春秋冬夏，其气各异，营卫相随，阴阳已和，清浊不干，如是则顺之而治……清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于胸中。”

1.2.12 指自然界十二条大河的颜色与水的清澈度 出自《灵枢·阴阳清浊》:“十二经水者，其五色各异，清浊不同。”

1.2.13 指自然界的清气(氧气)与饮食水谷之气 出自《灵枢·阴阳清浊》:“受谷者浊，受气者清。清者注阴，浊者注阳。浊而清者，上出于咽;清而浊者，则下行。”

1.2.14 指病因 出自《素问·本病论》:“木运升天，金乃抑之……即清生风少……君火欲升，而水运抑之……即清寒复作……久而不降，抑之化郁……虫未见，惧清伤藏。”清生风少，即发生清凉之气，风气反而减少;清寒复作，即清凉寒冷的气候再度发作;惧清伤藏，即清冷之气常伤害藏气。

1.2.15 指病证/症状 出自《素问·阴阳应象大论》:“阴胜则身寒汗出，身常清，数栗而寒……”此处“清”，即寒冷，全身冷而畏寒。《灵枢·玉版》:“其腹大胀，四末清，脱形，泄甚，是一逆也。”四末清指四肢逆冷。

1.2.16 指气候 出自《素问·五常政大论》:“审平之纪，收而不争……其类金，其政劲肃，其候清切……伏明之纪，是谓胜长……收气自政，化令乃衡，寒清数举，暑令乃薄……发生之纪……秋气劲切，甚则肃杀，清气大至……少阴司天，热气下临，肺气上从……地乃燥清，凄沧数至。”清切即清冷静急切，指气候;寒清即寒冷清凉，指气候;清气即凉气。《素问·至真要大论》:“岁阳明在泉，燥淫所胜，则霿雾清瞑……风化于天，清反胜之……阳明之复，清气大举……衰者补之，强者泻之，各安其气，必清必静。”

1.2.17 指体质 《灵枢·卫气失常》:“脂者，其血清，气滑少，故不能大……必先别其三形，血之多少，气之清浊，而后调之。”《灵枢·通天》:“太阴之人，多阴而无阳，其阴血浊，其卫气涩。”

1.2.18 指治则/方药 出自《素问·五常政大论》:“治温以清，冷而行之;治清以温，热而行之。”指治疗温病要以清泻的药物，清指药物的性质;治清以温，指治疗清冷之病用温药，清指疾病的性质。《灵枢·阴阳清浊》:“黄帝曰:治之奈何?岐伯曰:清者其气滑，浊者其气涩，此气之常也。故刺阳者，深而留之;刺阴者，浅而疾之;清浊相干，以数调之也。”

2 《内经》清浊理论在临床上的应用

2.1 《内经》清浊理论对于后世医家的影响

《内经》清浊理论对于后世医家的影响主要表现在临床应用于说明病因病机、诊断、治疗和制定方剂以及指导养生等方面。

2.1.1 对张仲景学术思想的影响 张仲景是古今医者学习《内经》并深谙其理论精髓之第一人，他不但能够深刻理解《内经》的理论精髓，更能够灵活应用于临床实践和理论创作之中，其著作中很少像其他医家那样直接引用《内经》的原文，却处处体现《内经》的学术思想及其对于《内经》学术思想的继承与发展。例如在《伤寒杂病论》的《伤寒》部分，强调清阳在人身中的重要作用，由此他创立了通阳、护阳、救阳的一系列治则与方剂。如通阳、护阳的桂枝汤及其桂枝系列方，救阳的四逆辈方。此外，对于清浊相干的病机也有所应用与发展。如《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》:“下利清谷，里寒外热。”和《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》:“下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。”都是“清气在下，则生飨泄”病机的继承。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》:“少阴病，自利清水，色纯清，必下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”此之热结旁流，火炽津枯病机实与《内经》“清气在下”和“浊气在上”的反向之病机是一脉相承的。还有《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治第十二》:“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”则又是根据“清阳出上窍”之理论而论其清浊相反:清阳不升，浊阴上冒而出现头目昏眩病机。

治疗上，除了重视清阳在人身和疾病中的主导作用，在《伤寒论》和《金匮要略》中，创立了通阳、护阳的桂枝汤和桂枝系列方、法与救阳的四逆辈方、法外，还制定了许多燮理阴阳清浊的法与方。如遵从“清阳发腠理”理论而制定的麻黄汤和麻黄汤类方;升举清阳健脾益气的理中丸(汤)方;升清降浊的葛根芩连汤类、清热降浊之承气汤类、和中降浊(逆)的泻必汤、陷胸汤(丸)类以及升清降浊、利水除饮的泽泻汤等。

2.1.2 对李东垣学术思想的影响 李东垣的学术思想是以“脾胃学说”为核心，他把《内经》“人以水谷为本、有胃气则生，无胃气则死”作为立论根据，强调脾胃功能在维持人体生命中的重要性。他特别重视中焦脾胃的升降运化作用，把脾胃看作人体精气升降运化的枢纽，所以他特别推崇《内经》的阴阳清浊升降理论。在他的《脾胃论》中很多地方都直接引用《内经》的原文，如《素问·阴阳应象大论》和《素问·经脉别论》中的那些关于阴阳清浊升降原文，在《脾胃论》中被反复引用且用临床实践加以阐述:“饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者阳气散满皮毛，升者充塞头顶，则九窍通利也。若饮食不节，损其胃气，不能克化，散于肝，归于心，溢于肺，食入则昏冒欲睡，得卧则食在一边，气暂得舒，是知升发之气不行者此也。”“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也。升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕转味而出，乃浊阴为地者也。”

治疗上，则是以重视清阳的上升为主，这是因为脾胃位处中焦，其功能特性是升降相因、纳运相合、燥湿相济，能够正常升则正常之降也寓于其中。所以其书中最善于用具有益气升清作用的中药为方，如黄芪、党参、升麻等，尤其升麻是李东垣《脾胃论》最常用药之一，其使用频率甚至超过了黄芪。综观《脾胃论》全书共有方剂63首，而其中用升麻的方剂竟然就有24首!而升麻在药物学中的第一功效就是“升阳”!而在没用升麻的药方中，也往往用柴胡、葛根等具有升清作用的药物。由此可以看出，李东垣对于《内经》“清浊”理论是何等的心领神会!这些用了升麻的方剂是清神益气汤、升阳散火汤、清阳汤、升阳汤、升阳除湿汤、补中益气汤、黄芪人参汤、除风湿羌活汤、调中益气汤、清暑益气汤、当归和血散、通幽汤、丁香茱萸汤、神圣复气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、通气防风汤、安胃汤、清胃散、胃风汤、清燥汤、助阳和血补气汤、益胃汤、生姜和中汤、强胃汤等。

2.1.3 对温病学术思想的影响 清代最有影响的两位温病学家叶天士建立了温病因证脉治的独立体系，首创“卫气营血”辨证纲领，吴鞠通则首创“三焦辨证”纲领，然其学术理论均是《内经》“伏气”学说、清浊理论的启迪或继承，这种启迪和继承贯穿于他们的所有论著之中。如在《温热论》中指出:“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”等。

治疗上，叶氏遵从《内经》清浊理论之精神，提出“或透风于热外，或渗湿于热下”用辛凉轻剂透风以升清，用淡渗甘、咸渗湿以降浊。而吴氏则提出“治上焦如羽(非轻不举)，治中焦如衡(非平不安)，治下焦如权(非重不沉)”的著名原则。解读这个原则不难看出，其与《内经》清浊理论的密切联系。由于“清阳出上窍”而上窍的视、听、嗅、味觉都与上焦心肺的生理功能、特性有关，此外此法也是遵《内经》“因其轻而扬之”精神而发挥，吴氏所研制的银翘散、桑菊饮、桑杏汤等均有升清、发散之功能，这就是“治上焦如羽”。又由于“浊阴出下窍”而下焦部位最低，而偏于里，用药须重浊，犹如秤砣那样沉重之品才能直达病所。中焦处于上、下焦之间，是升降出入的枢纽，故中焦有病用药须不偏不倚，即不能用上焦轻清升浮，又不宜用下焦滋腻潜降，而要中正平和如秤杆之平衡。

2.2 《内经》清浊理论在现代临床中的应用

《内经》清浊理论在现代临床中的应用主要体现在诊断与治疗方面。如望诊时，称病人面色明润含蓄者，为清;病人面色晦暗枯槁者，为浊。闻诊时，病人声音清晰者为清，语音含混为浊。问诊时，问其排泄物或分泌物，清稀色淡者为清，浓厚色深者为浊……辨证时，清者为寒、为虚，浊者为热为实。治疗时，又根据其四诊之辨，具体实施分清别浊、清热、祛寒、益气、温里、升清降浊等不同原则与方法。

2.2.1 指导急、慢性胃肠炎的治疗 急性胃肠炎属于中医“呕吐”“泄泻”范畴，其主要临床表现就是上吐下泻，伴脘腹胀气(痛)是最典型的“清气在下，则生飧泄;浊气在上，则生胀。”所以治疗原则就是在辨明导致吐泻之因的同时，采用降逆(浊)以止呕，和胃升清以止泻。常用方剂可选用张仲景的“葛根芩连汤”或朱丹溪的“保和丸”或选用李东垣《脾胃论》中的相应方剂或遵“升清降浊”之法另外处方。慢性胃肠炎往往可因饮食和情绪的不当而常常加重，其病因病机也是中焦胃脘气机紊乱、清浊相干、升降失常所致，治则仍然是宗前法、方。

案1:吴某，女，48岁，教师，2008年7月23日初诊。主诉:脘腹胀闷而痛，伴嗳气、呕吐、泄泻 3d。病史:自诉暑假天气热，一直开空调，常吃冰箱中的食物与西瓜。3d前因就在家而没做新鲜饭菜，中午就着酱油沾皮蛋吃了些剩饭，晚上又吃了一块冰西瓜，第2天早晨就出现胃中饱而胀气，早餐没有食欲，但却勉强吃了一个馒头，食后更觉胃中饱胀不适，继之，呕吐出早晨吃的馒头与咸菜，之后腹痛泄泻，泻同水样便，秽臭。晚饭再也没吃。连着2d没吃东西，呕吐自止，但脘腹饱胀、嗳气、泄泻一直持续，未加重也没好，故来就诊。见脘腹饱胀，嗳气，气至咽止而不上咽，纳呆，便溏，今天只解1次。四诊:形体偏胖，面色尚可，舌淡红，苔白，脉沉细缓，口不渴，发病后，再也不敢饮用凉水和冰箱中食物，上腹部微有压痛。辨证为中焦虚寒，清浊相干，升降失职，治则为温中祛寒，升清降浊。方药:干姜10g，生山楂15g，荷叶10 g红糖适量(自备)2剂，水煎服。方解:干姜、红糖温胃养脾，生山楂消食导滞以降浊，荷叶清香升散，具有消暑利湿、健脾升阳(清)之功。2剂后，病人电话告知，服1剂后诸症就明显好转，2剂后即痊愈。

案2:赵某，男，33岁，火车站职工，2011年8月17日初诊。主诉:胃脘胀闷、疼痛，嗳气，纳呆半月余。病史:1月前因父亲突然去世，心情悲痛、郁闷，不思饮食，开始不太注意，但随着时间推移自感悲痛渐渐有所减轻，但胃脘胀闷疼痛、嗳气、纳呆诸证却越来越重。经胃镜检查，发现有慢性胃炎伴充血，经在老家(岳阳)服用中西药(尼扎替丁)未见明显好转，故来就诊。现症为胃脘坠胀，纳呆，不知饥饿，稍食即嗳气打嗝，口干，不欲饮，饮则欲温，大便偏干，无矢气。四诊:形体较壮实，面色稍显晦涩，舌质淡，苔黄白相兼白多黄少而厚腻，脉沉细弱。辨证为脾胃失和，中焦气滞，清浊相干，升降失常，治则为健脾和胃，佐以理气、升清降浊。方药:小柴胡汤加减:党参 10g，白术 10g，柴胡 10g，法半夏 10g，枳实 10g，炒谷、麦芽各 15g，郁金 10g，砂仁 10g，(后下)槟榔10g，山药15g，生山楂 15g，生甘草 10g，大枣 5枚，生姜3片(后下)，7剂水煎服。医嘱:服药期间最好禁生冷、油腻、辛辣香燥食物，以清淡软食或白粥为主。二诊:2011年8月22日。自诉:药后诸症明显减轻，胃脘已经不坠胀，有饥饿感，能进食正常饮食，大便已经恢复正常。惟精神紧张时，胃脘仍有不适，偶有空嗝(不是进食后打嗝)、微渴、欲温饮。舌苔薄白，脉细较有力。仍宗上方善后。

2.2.2 指导急、慢性肾炎、肾病和妇女带下病的治疗 急、慢性肾炎和肾病均属于中医内科/儿科“水肿”病范畴。其临床表现主要是颜面或肢体浮肿，小便不利，或喘、或咳、或胸闷、脘痞、腹胀，尿常规检查有蛋白、管型或其他大分子生化物质等，其病理主要是脏腑(主要为肺脾肾三脏)功能失职，体内水液代谢失常引起。而从《内经》清浊理论看，此亦属于清浊相干，气机升降失常，所以治则不论临床辨证属于哪种证型，总不能离开调理脏腑气机、升清降浊一法。具体的方剂，急性的有麻黄连翘赤小豆汤、越婢加术汤等，慢性的可用实脾饮、真武汤等，这些方剂都有升清降浊、运脾行水之功。

妇女之带下病，包括西医妇科所谓的阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、子宫颈癌、子宫体癌或阴道异物等疾病。其病因病机主要是脾肾二脏功能失常，任脉不固，带脉失约所致。脾位于中焦，主运化升清。如《素问·经脉别论》所说:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”而脾虚不能升清，肾虚，肾阳不能升清降浊，则清浊相干，成为带下之病。治则以补益脾肾、升清降浊为主。在辨明具体证型的情况下适当选用完带汤、右归丸等方，虚证尤其需要加上升麻、柴胡，会有事半功倍之效。

［1］ 牛兵占，肖正权.黄帝内经素问译注［M］.北京:中医古籍出版社，2003:6.

［2］ 河北医学院.灵枢经校译［M］.北京:人民卫生出版社，1982:5.

［3］ 李培生，刘渡舟.伤寒论讲义［M］.北京:上海科技出版社，1985:5.

［4］ 李克光，杨百.金匮要略讲义［M］.北京:上海科技出版社，1985:10.

［5］ 王 军，王大跃，等.金元四大家医学全书(上)［M］.天津:天津科学技术出版社，1994:8.

［6］ 孟澍江，王乐匋.温病学［M］.上海:上海科技出版社，1985:3.