针药并用对脑卒中后肩手综合征患者的疗效分析

韩淑凯，曹文杰，孙志英，左永发，马会军

(1.河北省望都县中医院，河北 望都 072450;2.河北省望都县医院，河北 望都 072450)

肩手综合征(Shoulder-hand Syndrome，SHS)是一种以关节、肌肉疼痛、感觉障碍及皮肤颜色改变为主要症状的反射性交感神经营养障碍性疾病，是脑卒中后常见的并发症，具有病程长、反复发作、致残率高的特点。正常人群中，上肢要完成日常生活中80%以上的活动，生活质量很大程度上依靠上肢运动的保证。因此，如何抑制 SHS的病情发展，防止关节及骨质破坏，降低致残率，成为患者能否康复的关键问题。近年来，笔者从中医整体观念出发，采用中药合并针刺辨证治疗脑卒中后SHS，取得较好临床疗效，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

观察病例均为2005年10月～2009年11月望都县中医院针灸科门诊及住院治疗的170例脑卒中后SHS患者。采用随机分组法分为针药组、中药组、针刺组和对照组4组，其中针药组50例，男29例，女21例;年龄49岁 ～80岁，平均54.7岁 ±2.9岁;其中脑出血22例，脑梗死28例;脑卒中发病至入组病程为5d～2月，平均25.2d±7.07d。中药组40例，男 24例，女 16例;年龄 47岁 ～79岁，平均55.7岁±2.2岁;其中脑出血21例，脑梗死19例;脑卒中发病至入组病程为4d～2月，平均26.3d±8.77d。针刺组40例，男16例，女24例;年龄45岁～80岁，平均56.7岁 ±1.9岁;其中脑出血25例，脑梗死15例;脑卒中发病至入组病程为3d～2月，平均25.8d±9.04d。对照组40例，男22例，女18例;年龄48岁 ～80岁，平均54.2岁 ±3.1岁;其中脑出血20例，脑梗死20例;脑卒中发病至入组时间病程为7d～2月，平均27.7d±6.99d。4组病例一般资料比较，差异均无显著性意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

脑卒中诊断标准依据1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病诊断要点》［1］中脑梗死和脑出血的诊断标准，结合头颅CT或MRI检查结果确诊。SHS参照有关文献［2］标准:①肩部疼痛，运动受限;②患者的手肿胀，并且关节活动明显受限，水肿以手的背部最显著;③患手的颜色发生变化，呈粉红色或淡紫色，患手皮温较健侧高。

1.3 纳入和排除标准

符合上述诊断标准的I期SHS患者;受试者自愿并签署知情同意书;年龄40岁～80岁，病程在2个月内。SHSⅡ、Ⅲ期患者;病情危重或急性期病情尚未稳定，伴有意识障碍或严重的认知功能障碍者;合并有严重的心、肺、肝、肾功能不全患者。

2 治疗方法

2.1 中药组

给予自拟补气化痰通络协定方:黄芪30g，桔梗、僵蚕、白芍、地龙、丹参、炙甘草各10g，茯苓6g，伸筋草、生地黄各20g。临床加减:血虚者加当归10g、何首乌20g，血瘀甚者加三七10g，兼肾阳不足者加附子6g、肉桂5g，水肿较甚者加薏苡仁20g，疼痛较甚者加细辛3g、制草乌10g。将上述药物加水1000ml，浸泡 30min后，用自动煎药机煎煮取汁400ml，去渣再浓缩至200ml，每袋100ml，早晚各服1袋。

2.2 针刺组

依十二经表里关系，将其分为3组，即手太阴肺经与手阳明大肠经、手厥阴心包经与手少阳三焦经、手少阴心经与手太阳小肠经。取穴:每组经脉之五腧穴，即井、荥、输、经、合，加刺肩井、肩(、肩贞 3穴。针刺方法:选用华佗牌0.30×46mm针灸针，其中井穴给予点刺放血，其他垂直刺入，施以雀啄捻转手法，行针1min，每次留针30min，每天选用2组，每天治疗1次。

2.3 针药组

口服中药同时行针刺疗法，方法同以上2组。

2.4 对照组

给予康复疗法:①宣教和心理疏导。向患者及家属讲解肩手综合征的发病机制及预后，同时针对患者不同心理情绪进行疏导，使其建立康复信心并积极配合治疗;②良肢位摆放。仰卧位时，患肩垫起以防止肩部后缩，肩关节外展、外旋，肘关节伸展，前臂旋后，腕背伸，手指伸展，掌心向上，整个上肢置于枕头上;健侧卧位时，患肩充分前伸，肘关节伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手指伸展，整个患肢放在胸前枕头上;患侧卧位时，患肩充分前伸，避免患肩受压和后缩，患肘伸展，前臂旋后，手指伸展，掌心向上;③关节活动度维持训练。主动和被动活动患肢，重点进行肩关节外旋、外展和屈曲，腕和手指伸展。主要内容为运动疗法(PT)和作业疗法(OT)，按照被动运动-辅助运动-主动运动的训练规律进行康复训练，每天1～2次，每次45min左右;④短波、超短波治疗。短波、超短波治疗有消炎、消肿、止痛的作用。可将电极于患侧肩部对置，取微热量，治疗时间为20min，每天1次。上述4组均连续治疗3周后评定临床疗效。

3 指标与方法

3.1 患者临床症状疗效评定

临床症状按国家中医药管理局发布的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》［3］中列出的症状，结合临床中所见主要症状观察并记录上肢疼痛、肿胀、沉重、麻木、拘挛、乏力等异常症状，按严重程度分为无、轻、中、重，分别计 0、1、2、3 分，于治疗前后逐项询问观察并记录积分。

3.2 日常生活活动能力(ADL)评定

采用改良 Barthel指数(MBI)评分量表［4］评估日常生活能力，≤40分为完全或大部分依赖他人;41～60分为部分依赖他人;≥61分为生活自理。

3.3 统计学方法

采用SPSS10.1统计软件进行数据分析，等级资料用Ridit检验，计数用卡方检验，计量资料用 t检验。

4 标准与结果

4.1 疗效标准

参照《神经康复学》［5］。显效:关节水肿、疼痛消失，活动功能无明显受限，手部小肌肉无萎缩;有效:关节水肿基本消失，疼痛基本缓解，关节活动轻度受限，手部小肌肉萎缩不明显;无效:患者症状、体征无明显改善、关节活动功能明显受限，肌肉萎缩逐渐加重。

4.2 4组患者疗效比较

表1显示，针药组总有效率与中药组、针刺组、对照组比较，差异均有显著性意义(P ＜0.05)，针药组疗效优于其他3组。

表1 4组患者疗效比较

4.3 4组患者治疗前后临床症状评分比较

表2显示，治疗后4组患者临床症状积分较治疗前均有改善，针药组与其他3组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

表2 4组患者治疗后症状积分变化比较(珋x±s)

4.4 4组患者治疗前后MBI评分比较

表3显示，4组治疗后评分均比治疗前明显升高(P＜0.05)，针药组FIM评分升高明显优于其余3组(P＜0.05)。

表3 4组患者治疗前后MBI评分比较(珋x±s)

5 讨论

中医学认为，本病属于“痹证”范畴。早在《金匮要略·中风历节病》中就有“中风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹”的记载，多由于外邪首先侵犯经络，而后传入脏腑，或情绪内伤，引起经络运行不畅、气血阻滞、筋脉失养、阴阳失调，常表现为上肢疼痛、肿胀、麻木、拘挛、乏力等症状。据其临床表现，笔者将其病机辨为气虚痰凝、脉络闭阻、气血失调、阴阳失衡。气虚为发病之本，从而“不荣则痛”;痰瘀为致病之标，从而“不通则痛”;络阻为复发之关键，络脉的病机又有“易滞易瘀”、“易入难出”的特点，故治疗宜采用补气化痰、疏通经络、调整阴阳之法，使“络以通为用”。本方以黄芪补气升阳为君药，《神农本草经》将其列为上品，称其补而不滞，温而不燥，甘而不壅。现代药理研究表明［6］，黄芪能明显扩张外周、冠状、脑、肠及肾血管，改善微循环，增加毛细血管抵抗力，防止理化因素所致毛细血管脆性和通透性的增加，促使炎症好转。辅以僵蚕、桔梗、地龙行气化痰、疏通经络为臣药，其中僵蚕味咸辛，既能祛风止痛，又善行气化痰、疏通经络、调整阴阳，从而使“络以通为用”。配以丹参祛瘀止痛、活血通经，白芍平肝止痛、养血调经，生地黄滋阴补肾，茯苓利水渗湿、健脾安神，以上诸药共为佐药，甘草健脾益气、缓急止痛、调和诸药为使药，全方共奏补气化痰、活血通络、调整阴阳之功。

同时，依据中医经络理论，手三阳经属腑络脏，手三阴经属脏络腑，两者互为表里、阴阳相对。《素问·阴阳应象大论》曰:“善用针者，从阴引阳，从阳引阴”，故笔者以五腧穴为主，选用表里两经并刺法调虚实、平阴阳，从而使“阴阳相随，外内相贯，如环无端”。中风病位在脑，多由于各种原因使脑窍闭塞，血脉不通，经脉失养，导致肢体关节运动障碍，手三阳经皆上行至头，“经脉所过，主治所及”，故刺之有醒脑开窍、激发经气之功效。另外，患者在上肢手三阴经循行部位往往出现条索状物，“病之于内，形之于外”，故刺之可以疏通经络、调和气血、协调阴阳。已往研究表明［7］，通过针刺可以反射性地兴奋大脑皮层，加速血流速度，提高脑细胞活力，促进病灶的吸收，使受损及凋亡细胞得到复苏，加强未受损细胞的代偿能力，同时能够激活处于抑制状态的脑细胞，从而有利于肢体功能的恢复。

通过对170例患者的疗效观察表明，针药并用对SHS患者临床疗效、治疗后临床症状积分及MBI评分均优于其他3组。我们认为，通过针药结合、外治内调，可以多层次、多环节、多靶点地整体调理和辨证施治，从而调虚实、平阴阳，使机体恢复稳态平衡。本法强调对机体整体观的认识和全身阴阳平衡的调节，能显著调整和改善人体脏腑气血功能活动，使之趋于平衡。

［1］ 中华医学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379-381.

［2］ 贾子善，吕佩源，闫彦宁.脑卒中康复［M］.河北:河北科学技术出版社，2006:240-241.

［3］ 任占利，王顺道，王永炎，等.中风病诊断与疗效评定标准(试行)［J］.北京中医药大学学报，1996，19(1):55.

［4］ 沈 甜.针灸治疗脑卒中肌张力增高的研究进展［J］.甘肃中医，2003，16(10):6.

［5］ 朱槦连.神经康复学［M］.北京:人民军医版社，2003:330.

［6］ 沈映君.中药药理学［M］.上海:上海科学技术出版社，1997:165.

［7］ 李俊才，王淑霞，杜占申，等.穴位注射治疗痉挛型小儿脑性瘫痪 116 例［J］.临床医学，2000，20(9):32-33.