浅述气机调节应用

吕敏　宋祺

[摘要]气是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一，升降出入是气的运动即气机的基本形式。基于气机对人体生命活动的重要性，本文立足于调节气机升降出入的几种临床常用方法如提壶揭盖、辛开苦降、和解枢机等，简单论述其立法和遣方用药思路，浅述人体气机升降出入调节的应用。

[关键词]提壶揭盖；辛开苦降；升清降浊；气机升降出入；调畅枢机

气机指气的运动，以升降出入为基本形式。气机升降出入学说是中医学从整体观、恒动观出发，研究人体生理、病理变化及其内在规律的学说。《素问·六微旨大论》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”人体气机升降出入运动有常，则阴阳调和，百病不生。气是生生不息运动着的，为生命活动的动力来源，人体的生命活动又以五脏六腑气机的表里配合为单位。若脏腑的运动机制紊乱，气机失常，则百病由生。故临床可据此诊病施治，疗效显著。本文选取几种常用的调节气机的思路方法进行浅述。

1提壶揭盖法治疗癃闭——重视肺之宣发

癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中小便不畅，点滴而短少，病势较缓者称为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。《素问·灵兰秘典论》有“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”《九灵山房集》卷十“丹溪翁传”中记载：“肺为上焦，而膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞，譬如滴水之器，必上窍通而后下窍之水出焉。”癃闭的基本病理变化在于膀胱气化功能失调，而肺通调水道的作用是膀胱、三焦气化的动力来源之一。肺为华盖，为水之上源，肺气宣发则水道通调。譬如茶壶盖上有孔，倾之水方出，若闭其孔隙，则倾之不出。取象比类而言，揭上焦华盖，水自从下窍而出，即所谓的提壶揭盖法。

现引用病案一例，有女30岁，足月娩后小便点滴不出，针灸导引均未见效。病者症见脐腹胀急作痛，面色咣白，呼吸短浅，心悸自汗，神疲乏力，头晕目眩，纳食尚可，舌质淡，苔薄白，脉细弱。医者诊其证属脾肺气虚，不能升清降浊。治宜补脾宣肺，化气利尿，升清降浊。处方：炙黄芪15g，炒白术12g，杏仁10g，炙麻黄6g，桔梗6g，桂枝10g，泽泻12g，茯苓10g，升麻9g，柴胡9g，冬葵子10g。进服2剂，小便自通。

本证采用开上窍以通下窍之法。叶天士云，“但开降上焦肺气，上窍开泄，下窍自通矣”，主以开肺升清之药辅以甘淡渗利之品治疗癃闭，取提壶揭盖之意，使小便下行得通。东垣重视脾胃枢纽的升清，主张“欲降先升”；《证治汇补》云：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通，由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主。”患者产后气虚，肺失宣降，不得通调水道，气机闭塞于内，肺本身肃降之气不足，水津失布于下，膀胱津液输布不利，导致浊液该降不降，应出不出。故仿茶壶上盖取孔，茶水倾之方出之理，揭发上之华盖，通于天气，肺气得宣，通达于外，宣降有序，水道通调。更兼以升举脾胃之清阳，取阳升阴自降之意，方能下窍自开，浊液自出。“天气通于肺”，“太阳为一身之藩篱，主肤表而统荣卫”，医者用宣发肺气如麻杏桔梗宣降肺气，以宣为主，配以辛味入肺及膀胱经之桂枝调和营卫，调节气机表里出入；入中焦之药白术黄芪顾护中焦之时，配以升麻柴胡升清以助降浊调节升降之机。全方并未以淡渗利水之辈为主，而采用调节升降出入气机的方法，起到启闭利水之效。

2调畅枢机以治便秘——重视肝、脾、肺间的关系

便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。嘲其病机在于肠腑气机壅滞，通降失常，传导失司，糟粕内停。大肠为六腑之一，腑气以降为顺，故张仲景善用承气下行之辈通腑泻下。而李东垣则指出治疗便秘不可妄用泻药，“大抵治病，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以至引导于下而不通，遂成不救。”《石室秘录·大便闭结》：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”肺与大肠相表里，肠腑通降之顺，依赖于肺之肃降有常，故提壶揭盖法治疗便秘其效亦彰。“左右者，阴阳之道路也”，“肝生于左，肺藏于右。”肝为阴中之阳，肝气主升；肺为阴中之阴，肺气主降。肝气于左而向上升发，肺气从右而向下肃降，上下调和，气机畅通，则血气贯通。黄元御在《四圣心源》中指出脾胃枢轴之斡旋，起主持人体升降气机的枢纽和主导作用。脾胃升降相因，肝气疏泄条达为动力，木气不乘犯脾土，脾胃即升降斡旋有常。《伤寒论·辨少阳病脉证并治》第148条：“伤寒，表证仍在，但邪气内结，大便硬，阳微结，服小柴胡汤后，上焦得通，津液得下，胃气因和，周身汗出，则表里诸证皆除。”少阳肝胆主枢机，通达表里，同肺及脾胃共司人体升降出入之枢纽。肝胆之升发条达，使上焦开宣有常，胃腑和降，则肠腑通顺。苦辛微寒之柴胡，入肝、胆、肺经，功可调畅少阳枢机，疏肝解郁，升举阳气。《本草经解》云“柴胡轻清，升达胆气，胆气条达，则十一藏从之宣化，故心腹肠胃中，凡有结气，皆能散之也。”《本草经疏》云“主心腹肠胃中结气……阳气下陷，则为饮食积聚，阳升则清气上行，脾胃之气行阳道，则饮食积聚自消散矣。”通过柴胡升举肝胆之气，直接调畅少阳枢机，使表里气和，间接可助脾升胃降，使肺气肃降于右，三脏气机升降出入和调，斡旋有常，则糟粕自下。

由此可见，治疗下窍不通，糟粕不下之证，未必用通下之法。因于人体是一个统一联系的整体，升降相因，出入相续，故以升为降亦不失为一种良法。3柴胡汤及类方中的辛开苦降

“辛开苦降”法又称“苦辛通降”、“寒温并用”法，系指将辛温（辛热）与苦寒（苦凉）两类不同性味与功用的药物，相互配伍合用的一种方法。辛温（热）药性属阳，升浮上行发散，苦寒（凉）药性属阴，沉降下行，一阴一阳的组合，共同协调气机的升降出入，维持人体阴阳平衡。辛开苦降法源自《素问》，立方首推《伤寒论》，后世医家如叶天士、吴鞠通多有发挥及完善。半夏泻心汤被称为此法的代表方剂，基于此的论述颇多。

小柴胡汤、大柴胡汤源于《伤寒论》，“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或肋下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”；“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也。与大柴胡汤下之则愈”；“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。小柴胡汤主因正气不足，病邪侵入少阳，少阳枢机不利，正邪分争，胆火内郁，进而影响脾胃之故；大柴胡汤和解少阳兼通下里实，病机为少阳病兼里实证。二方生效之机在于调畅少阳枢机，和解表里，其组方配伍的精妙之处，其一便为“辛开苦降”之法。作为传世名方，大家都十分熟悉柴胡汤中柴胡和黄芩的配伍一一君药柴胡味辛散少阳半表之邪，且疏泄气机之郁滞；臣药黄芩味苦降半里之热。而柴胡、枳实自身则兼具辛、苦两性，且为调畅气机的良药。还有辛散如半夏、生姜，苦寒如大黄，均乃辛开苦降之配伍。柴胡汤方将上下气机通降与表里邪正出入一并调节，难怪有方歌描述其“少阳百病此为宗”。柴胡剂用之得当，用武之地十分广泛。如其加减类方中的柴胡桂枝汤：除却柴胡黄芩的配伍外，还有我们熟知的调和营卫之桂芍配伍。桂枝辛甘温，入主表之膀胱经和主皮毛之肺经，辛甘化阳，有助于主表屬阳之卫气的输布；芍药味酸，入营血功可养血敛阴，顾护营阴之不足，配伍桂枝，酸甘化阴，共调营卫，且芍药味苦，配合桂枝亦有辛开苦降之意。相较于柴胡黄芩配伍偏重调理上下气机，桂枝芍药配伍更倾向于调节营卫表里出入。故刘渡舟老评价柴胡桂枝汤可治人身表里内外、气血上下。现在临床上，该方广泛用于外感病、消化系统、神经精神系统、内分泌系统等多种疾病。