建国以来不同年代滑胎证候认识的动态变化

2012-10-22朱二苓

中国中医基础医学杂志 2012年1期

朱二苓

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

中医对病的证候的认识是动态的，但目前对从建国以来不同年代的动态变化角度进行研究尚缺乏重视。本文采用理论与文献计量相结合的研究方法，对建国以来不同年代滑胎(包括习惯性流产、复发性流产，下同)的证候认识以及相关的主要证候构成进行比较研究，并初步分析了证候认识动态变化的影响因素，以期从新的角度加深对该疾病证候本质的认识。

1 资料与方法

1.1 资料收集

中国知识资源总库(CNKI旧版)和中国中医药期刊数据库(TCMARS):以主题词“滑胎”、“数堕胎”、“屡孕屡堕”、“习惯性流产”和“复发性流产”分别检索1950年至2009年文献。由于1950～1979年(含1979年)期间期刊论文较少，所以在中国中医科学院图书馆、北京中医药大学图书馆和国家图书馆数据库中，以“妇科”、“妇产科”、“产科”、“女科”为查询词检索书籍(内部资料)作为补充。

1.2 资料处理

1.2.1 文献纳入标准 (1)运用中医理论辨证治疗、护理滑胎的文献;(2)综述性文献，依据其参考文献查找原文作为目标文献;(3)对于一稿两投的文献以及同一年代中同一作者(或课题组)观点相同的文献，仅收录其中发表较早的1篇。

1.2.2 文献排除标准 (1)将滑胎和先兆流产合为一个总体的文献;(2)仅针对个案或部分病例的文献;(3)仅分期辨治、未明确滑胎总的辨证或治则的文献;(4)无明确辨证或治则的文献;(5)只论及某一证型而不涉及其他证型的文献;(6)在某一基础方之下施以辨证论治，但未知并无法从治则推导出基础方所针对证候的文献;(7)科普性质文献;(8)仅针对滑胎西医某一分型文献的单独处理。

1.3 研究方法

1.3.1 证候提取 (1)根据文献对滑胎总体的辨证提取证候;(2)如文献未对滑胎总体明确辨证，则根据其治则反推证候;(3)如文献的辨证与治则不完全一致，以辨证为主;(4)只计主证和次证，兼证不计;(5)属于“冲任不固”、“冲任不调”名称规范范围的证候(或治则，下同)，如辨为滑胎的惟一证候或列在滑胎各证候之首则纳入，否则不计(对上述冲任证候有2种看法，一种是认为其病理本质责之冲任，治疗上方药针对的是冲任。持此观点的人较少。另一种是认为其病理本质责之其他脏腑，治疗上方药针对的是其他脏腑。此观点占优势);(6)根据上下文理解证候。

1.3.2 数据预处理在文献整理中，由于各医家对滑胎的同一证候描述不一，故本文对证候名称进行规范，复合证候进行拆分。复合证候拆分为单个证候:为减少由于证候组合而增加的证候数量，便于对滑胎证候认识规律的揭示，对规范后及按原文献保留的复合证候拆分为单个证候。

证候名称规范化按照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》(GB/T16751.2-1997)［1］。对该标准中没有的证候名称再按照高等院校五版统编教材《中医诊断学》［2］规范。对上述2种标准中没有的证候按原文献保留。按原文献保留的证候也将内涵基本一致者统一(规范)为同一名称。

1.3.3 证候计量方法 (1)每篇文章中所有证候总计10分;(2)文章中辨证不分主次者，以总分10分平均除以证候数目为各证得分;(3)每篇文章中证候有权重区别者，前一权重级别每个证候计分为后一权重级别每个证候计分的1.5倍。如“李广文，以中西医结合的观点探讨滑胎的辨证施治，山东中医药大学学报，1979，(1):13-15”文，第一权重级别的证候为“肾虚”计4.74分，第二权重级别的证候为“气血两虚”计3.16分，第三权重级别的证候为“血热”计2.10分;(4)复合证候者，拆分后的证候平分原证候在文章中的计分。

1.3.4 证候合并各原文献的证候经上述预处理和计量后，证候数量众多，难以分析。故研究时将不同年代的证候各自进行合并处理，并按定性优先和定位优先2种情况进行。

1.3.5 6个年代总和后各证候所占的百分比在证候合并的基础上，按定性优先和定位优先2种情况，将各证候在6个年代计分所占的百分比各自相加，成为各证候在6个年代总和后的计分。将该计分除以600分，为各证候在6个年代总和后的计分所占的百分比。

2 结果与讨论

2.1 研究结果

2.1.1 不同年代各证候计分的百分比及其动态变化(按定性优先和定位优先2种情况)。

2.1.2 6个年代总和后各证候所占的百分比(按定性优先和定位优先6种情况)。

2.1.3 20世纪90年代后，滑胎西医分型的证候，不同年代各证候的计分及其动态变化。

2.2 建国以来6个年代总和后滑胎的主要证候构成

2.2.1 按降序排列、6个年代总和后累积50%左右计分的百分比证候构成定性优先情况下:气虚、肾虚;定位优先情况下:肾虚、脾虚。

2.2.2 建国以来6个年代总和后主要证候构成规律从主要证候构成中各定性证候的比重看，主要是属于气血辨证的气虚。从主要证候构成中各定位证候的比重看，主要是肾虚、脾虚。

2.3 建国以来不同年代中医对滑胎证候认识的动态变化

图1、2显示，建国以来不同年代中医对滑胎证候认识的动态变化规律如下:(1)无定位意义的“气虚”类证候(包括气虚证、元气虚证、气脉亏损证，其中“元气虚证”、“气脉亏损证”比重很小)，从20世纪50年代到20世纪70年代下降了约15个百分点，70年代后则基本稳定;(2)无定位意义的“血虚”类证候(包括血虚证、血虚内热证、精血亏虚证，其中血虚内热证、精血亏虚证比重很小)，从20世纪50年代到20世纪70年代下降了约15个百分点，70年代后则基本稳定;(3)无定位意义的“气虚”类证候和无定位意义的“血虚”类证候在6个年代的变化曲线相关性较强。这可能是因为“气血两虚证”较多;(4)“肾虚”类证候(主要包括肾虚证;肾气虚证;肾气不固证)从20世纪50年代到20世纪80年代上升了约40个百分点，80年代后则基本稳定;(5)“脾虚”类证候(主要包括脾虚证;脾气虚证;脾气不固证)从20世纪50年代到20世纪60年代上升了约12个百分点，60年代后则基本稳定。

图1 定性优先不同年代累积95%计分的证候百分比动态变化图(1)(仅示其定性证候部分)

图2 定位优先不同年代累积95%计分的证候百分比动态变化图(1)(注:仅示其定位证候部分)

2.4 建国以来不同年代中医对滑胎证候认识动态变化的影响因素分析

2.4.1 20世纪50年代60年代滑胎的气血虚弱病机较受重视 1958年《妇科病中医治疗法》［3］:“小产总属气血虚弱，胎元不固。盖气虚则提摄不固，血弱则灌溉不周，多致小产。况妇人肾以系胞，而腰为肾之府，腰疼则堕，不可不防。又屡孕屡堕者，名曰滑胎，亦气血两虚所致。”

2.4.2 20世纪70年代后滑胎的“肾虚”类病机较受重视。

1974年罗元恺［4］:“中医对妇产科病的致病机理，虽有在气、在血、属脾、属肝、属肾之分，但根据肾气的盛衰而导致天癸的至和竭与月经的有无的论述及临床体会，其最根本的原因还是在于肾，在于肾阴肾阳的偏盛偏虚而失却平衡协调的作用。”

1988年李广文［5］:习惯性流产，肾虚是其主要病因。因为肾为生胎之元，肾虚则胎元不固。古方中的千金保孕丸和良方杜仲丸，均只有杜仲和川断2味益肾药组成，疗效良好。笔者多年来用加味寿胎丸(经验方)治疗各型滑胎，疗效满意。

2.4.3 建国以来滑胎的“肾虚”类证候(主要包括肾虚证、肾气虚证、肾气不固证)所占比重不断增加，可能有以下原因:①中医临床实践的积累。2000年齐津丽［6］:“近年来，中医对此病(习惯性流产)认识逐渐趋于一致，责之肾虚，重视补肾使临床疗效不断提高。”②中医通过临床实践积累对滑胎证候理论认识的进步。1994年杨津生［7］指出:“祖国医学的‘肾’为人体最重要的部分，称为先天，然推其原始，亦与他藏并重，各司人体若干重要作用。由于肾之作用特殊，通过临床实践，理论逐步发展，使‘肾’的地位迥出他藏之上，而有统宰生命的概念。”③与20世纪50～60年代起中西医结合“肾本质”、“肾主生殖”研究的逐步开展有关。

张文阁言［8］:“自从有的学者开展了对‘肾’的实验研究，阐述了中医的‘肾’与西医内分泌的密切关系，并广为医学界所接受，加之其他脏腑与内分泌的关系鲜为人们所研究，其实验研究起步晚，所以一时间凡属于内分泌系统妇科疾患，中医多从肾虚论治。”