《伤寒论》辨证方法探讨

杨运高

(南方医科大学中医药学院，广州 510515)

笔者曾在《中国中医基础医学杂志》撰文[1]探讨《伤寒论》辨证特色，得到了同道的鼓励。经过几年的进一步学习、研究，将《伤寒论》辨证方法的心得整理成文，以促进《伤寒论》的发扬光大。

1 六经为纲，纲举目张

《伤寒论》以六经辨证为纲领，具体来说就是“六经病为纲，汤方证为目”[2]。从六经辨证的实质来看，它是对疾病不同阶段的综合性认识，包括了机体正气的盛衰、内外邪气的强弱、机体的反应程度、病情的转归趋势以及体现在外表的各种表象的综合，所以学习《伤寒论》的辨证方法，离不开六经辨证。《伤寒论》为六经辨证提供了一个快捷的方法，这就是六经“提纲证”。正如刘渡舟所指出:“《伤寒论》六经病证，各有提纲证一条。提纲证是指能够反映出每一经络及其相关脏腑之生理、病理基本特点的证候群，对于某一经的辨证具有比较普遍的意义。”[3]

根据六经病的提纲证:第1条:“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”表现的是体表感受邪气，经气不利的表证特征。第180条:“阳明之为病，胃家实是也。”胃家实，指有形或无形之邪充实于胃肠，具有阳证、实证的特征。第263条:“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”是以枢机不利、胆火上炎、口苦、咽干目眩等一系列证候为特征的半表半里证。第273条:“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”是以脾气虚弱、脾失健运、腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛等一系列的证候为特征的里虚寒证。第281条:“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”脉微为阳气衰微，鼓脉无力;脉细为阴血不足，脉道不充;但欲寐者，心肾虚衰也。此表明心肾阴阳俱虚，故可确定为少阴病。第326条:“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止。”厥阴病为寒热夹杂或寒热转化，正气虚衰，以一系列全身性、寒热错杂证候为特征。虽有热证，但为寒热错杂，故不可下。

2 脏腑定位，分清主次

藏象学说是中医理论的精华，藏象学说一个重要的特点是以五脏为中心的、系统的、功能的理论体系。辨证要想准确，除了辨别阴阳、表里、寒热、虚实外，还必须定位脏腑，分清主次。《伤寒论》恰到好处地将六经辨证与脏腑辨证结合。

太阳病的实质，是疾病过程中人体正气亢奋，邪气初袭人体，正气抗御病邪而形成的一类病证，病变部位主要表现在太阳经和所属的脏腑(以膀胱为主);阳明病的实质，是疾病过程中正气亢奋，邪正剧烈交争而形成的一类病证，病变部位主要表现在阳明经和所属的脏腑(以胃、大肠为主);少阳病的实质，是疾病中正气亢奋，邪正交争而正气已开始亏损所形成的一类病证，病变部位主要表现在少阳经和所属的脏腑(以胆为主);太阴病的实质是疾病过程中，人体正气初步损伤所形成的一类病证，病变部位主要表现在太阴经和所属的脏腑(以脾为主);少阴病的实质是疾病过程中，人体正气严重损伤而形成的一类病证，病变部位主要表现在少阴经和所属的脏腑(以肾、心为主);厥阴病的实质是疾病中人体正气损伤、体内阴阳气血平衡受到破坏而形成的一类病证，病变部位主要表现在厥阴经和所属的脏腑(以肝为主)。如太阴病是脾阳虚寒湿内滞，定位在脾，是局部性虚寒，用理中汤。少阴病是肾阳虚水饮泛溢，定位在肾，是全身性虚寒，用四逆汤和真武汤。笔者曾治疗1例腹泻病人，食欲不振，形体消瘦，大便溏泻，每日2-3次，用理中汤数剂不效。仔细审查，患者还伴有腰部冷酸、神疲乏力、脉沉细无力。思《伤寒论》159条:“理中者，理中焦，此利在下焦”，改投四逆汤而愈。

3 主症辨证

刘渡舟教授强调:“运用经方关键在于抓主证。[4]”抓主症就是要抓住一系列症状中最主要的症状。如38条:“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。”大青龙汤证属于外寒内热，主症就是“不汗出(外寒)而烦躁(内热)”。

96条:“伤寒五六日，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”这里概括了小柴胡汤四大主症:往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。所以101条强调:“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱(“一证”指的是小柴胡汤四大主症之一)。”

笔者曾治一女性患者，61岁，因血压高就诊。患者形体肥胖，头晕，易汗出，脉滑舌红苔黄腻。时值盛夏，以清热利湿疏肝之法为治。服药1周后复诊，血压未见下降，自述药后感觉四肢冰凉(仔细询问，原来就有四肢发凉，本次药后加重)、腰膝酸软，诊其脉虽滑但尺弱，改用附子理中汤而愈。时值盛夏，而四肢发凉可见阳虚无疑。

4 主脉辨证

《伤寒论》脉学内容非常丰富，记载有脉象26种，处于《内经》脉学与后世脉学承前启后的地位。主脉辨证是《伤寒论》辨证的主要内容。

如100条:“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤;不差者，小柴胡汤主之。”这一条是讲少阳兼里虚寒证，用先补后和之法。怎么知道是少阳兼里虚寒证?关键就是脉象。浮取涩表示脾胃虚弱、气血不足，沉取弦表示邪入少阳。再如37条:“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。”61条:“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”132条:“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”177条:“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”301条:“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”在这些证候的辨证中，脉象均起到了一锤定音的作用。

5 类证辨证

由于许多证候具有类似性，所以类证辨证实质就是一个鉴别诊断的问题。如71条:“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”124条:“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”

上述两证同属太阳腑证，但一为太阳蓄水证，一为太阳蓄血证，鉴别的要点在于小便利与不利。小便不利则膀胱气化失司，五苓散主之;小便自利则邪结血分，膀胱气化未受影响，抵当汤主之。

再例如发热:太阳病由于邪在表，出现“发热恶寒”;阳明病由于热郁在里而出现“发热不恶寒，仅恶热”;少阳病为邪在半表半里，出现“往来寒热”;三阴病以但寒不热为其常，发热为其变;太阴病发热为太阴太阳合病;少阴病发热为太阳与少阴合病之发热;厥阴病之发热为厥热胜复，与三阳经发热自有本质不同。

此外，像五苓散与茯苓甘草汤的口渴与不渴，太阴病与少阴病的自利不渴与自利而渴，五泻心汤之“痞、呕吐、大便”等均是类证辨证的着眼点。

6 试探性辨证

试探性辨证又称药物试探性辨证，是指在疾病性质已基本确立而病位或特异性病机尚未定论的前提下所采用的一种用药物逐步确诊的辨证方法。如原文209条:“阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤;不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎者，乃可攻之;若不转矢气者，勿更与之。”本条是在阳明病发潮热、大便硬的前提下，燥热与糟粕互结的病机已基本确立，但燥屎的形成与否需进一步诊断，故用小承气汤进行治疗性诊断。若转矢气表明肠中燥屎阻结，得药物作用而浊气下趋，可用大承气汤攻下;不转矢气者，燥屎未成，则不可轻易使用大承气汤攻下。再如103条:“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”本条太阳病日久，传入少阳，并有少阳与阳明并病之虞，为明确辨证，先与小柴胡汤试探，未效，则说明少阳已与阳明并病，续与大柴胡汤下之则愈。

综上所述，《伤寒论》辨证方法丰富，对临床颇有指导意义，值得我们进一步的学习和研究。

[1]杨运高.《伤寒论》辨证特色探讨.中国中医基础医学杂志，2006，12(6):412-413.

[2]柯雪帆主编.伤寒论选读.上海:上海科学技术出版社，1996.

[3]王玉英.杏林生涯五十年——记刘渡舟教授.中医药学刊，1988，(1):40-41.

[4]刘渡舟.运用经方的关键在于抓主证.北京中医学院学报，1980，(2):17-18.