鼓膜修补术的临床疗效观察

魏宝维 张海荣

（山西省寿阳县人民医院五官科，山西 寿阳 045400）

鼓膜穿孔在基层医院门诊就诊患者中较常见，多由外伤、挖耳不慎、巨大噪音等引起，导致听力下降、耳鸣及耳闷等临床症状[1]，影响人们的工作和生活。我科自2000年3月至2010年12月应用耳内镜和显微镜行鼓膜修补术修补鼓膜穿孔162例（162耳），取得良好的效果，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者162例（162耳），男97例，女65例；年龄12～52岁；病史2周～5年，均为单耳鼓膜紧张部穿孔，左耳101耳，右耳61耳。鼓膜大穿孔31耳（直径＞5mm），中等大小穿孔47耳（直径3～5mm），小穿孔84耳（直径＜3mm），其中93耳由外伤所致，63耳由慢性化脓性中耳炎所致。所有患者术前均行常规纯音听力计检查纯音测听（0.5，1，2，4KH2），气导听阈均低于45dB，骨气导差＜40dB，鼓膜贴补试验平均气导听阈提高21dB，中耳均未见明显感染征象。

1.2 病例选择标准

①鼓膜紧张部穿孔，鼓室内无异常分泌物。②贴补试验阳性，听力检查示听骨链完整，两窗功能正常。③颞骨CT扫描未见中耳、乳突病变。④临床及耳内镜检查鼓室粘膜色泽正常，咽鼓管功能良好[2]。⑤未见上呼吸道急性炎症，患者同意手术治疗。

1.3 治疗方法

根据鼓膜穿孔的大小、部位和外耳道是否狭窄，将患者分为经显微镜和经耳内镜下行鼓膜修补术。鼓膜大穿孔、边缘性穿孔和外耳道狭窄的患者选择经显微镜下行鼓膜修补术；鼓膜中、小的中央性穿孔，外耳道宽畅经耳内镜行鼓膜修补术。

1.3.1 经耳内镜下行鼓膜修补术

选用杭州桐庐福克医疗仪器有限公司生产的0°直径27mm耳内镜及内镜摄像显示系统。患者取仰卧位，患耳向上，外耳道清洁消毒，2%盐酸利多卡因加适量肾上腺素行外耳道周围局部浸润麻醉，鼓室及残余鼓膜放置1%丁卡因棉片表面麻醉。取同侧颞肌筋膜铺平、晾干备用。术者在显示器监视下，一手持耳内镜，一手交替持吸引器及耳显微手术器械，用显微环状钳去除穿孔边缘陈旧性上皮组织，直角钳搔刮穿孔边缘2mm范围内的内面及残余鼓膜内侧面形成新鲜创面的移植床。鼓室内放置含有氧氟沙星滴耳液的明胶海绵，取大于穿孔直径2～3mm的颞肌筋膜置于穿孔鼓膜的内侧铺平，明胶海绵固定，外耳道红霉素纱条填塞2周。术后7d抗生素抗感染治疗[3]。

1.3.2 经显微镜下行鼓膜修补术

患者全麻，常规消毒。取同侧颞肌筋膜备用。外耳道宽畅经显微镜可观察到穿孔四周的患者，可直接行残余鼓膜内侧面搔刮使其形成新鲜创面的移植床。外耳道狭窄的患者第一切口用小圆刀自骨性外耳道12点向外切开，延至耳轮脚前缘皮肤，分离皮肤及皮下组织，金钢钻磨去外耳道隆起的骨质，于外耳道2点至10点距鼓沟3～5mm作第二切口，切开皮肤至骨质，用小剥离子分离外耳道皮肤及鼓环，掀起鼓环，适当修整颞肌筋膜比穿孔面积大1/3左右，将移植物置于鼓膜内侧面，部分置于外耳道皮肤与骨质之间，明胶海绵固定，红霉素纱条填塞外耳道，缝合切口，术后7d抗生素抗感染治疗，2周取出耳道填塞物。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，鼓膜穿孔愈合147耳（91%），未愈合15耳（9%），修复成功的147耳术后6个月行纯音听阈测试，气导听阈（0.5，1.0，2.0KH2）较术前平均改善约15.8dB，患者未出现并发症。

3 讨 论

鼓膜修补术是通过组织移植技术修复穿孔，恢复鼓膜完整性，并提高听力的一种手术方法，最早由Berthold（1878年）提出。小而新鲜的穿孔，鼓膜通过自身移行及再生自愈。同时研究表明鼓环和锤骨柄的上皮细胞具有再生功能。大的穿孔尤其是陈旧性穿孔则需要人工修补的方法进行，以往的手术通常需要借助于手术显微镜进行，手术费用相对较高，在基层医院难以普及应用。

随着内镜技术的发展和临床应用，内镜在耳鼻咽喉科领域有了广泛的应用，国内有诸多报告使用耳内镜实施耳部手术或检查。我科自2000年引进耳内镜后将其应用于耳科手术。根据患者鼓膜穿孔的大小、部位、外耳道是否狭窄选择是否应用耳内镜或显微镜。

手术方式的选择：对鼓膜紧张部大穿孔、边缘性穿孔建议使用经显微镜下鼓膜修补术，可以便于双手操作，因为耳内镜需要术者单手操作及反复拭镜。对于外耳道狭窄的患者需术中使用金刚钻扩大外耳道，边缘性及大穿孔的患者需行外耳道皮肤翻转，单手操作无法完成。此外，术野出血污染镜头，反复拭镜影响手术操作，延长手术时间，耳内镜立体感较差。而对于中、小中央性穿孔，耳道宽畅，耳内镜表现出极大的优越性[4]，可较好掌握鼓膜穿孔的大小、形状，不需调焦距，不需搬动患者头部而观察到鼓膜全貌，缩短手术时间。

手术中注意的几点：①因用耳内镜时为单手操作，应尽量避免损伤外耳道皮肤而引起出血，影响视野。②外耳道狭窄的患者建议使用经显微镜修补鼓膜，术中可用金刚石钻头磨去外耳道隆起的骨质，以充分暴露鼓膜的各个边缘。③鼓室内明胶海绵应放置均匀，充分固定移植物，防止移植物与鼓膜残边不能紧密贴合，而留有缝隙导致愈合不佳。④对边缘性穿孔，放置移植物的应避免将其过推向前方，造成咽鼓管口的阻塞。移植物的修剪应大于穿孔2mm，固定时还应防止移植物皱缩[5]。

总之，临床上应根据鼓膜穿孔的大小、位置、外耳道是否狭窄选择合适的手术方式，术中应将穿孔边缘的上皮彻底去除，移植物应平展，与残余鼓膜密切贴合。熟练掌握精确的耳外科操作技术也是手术成功的关键。同时我们也感觉到耳内镜在术后随访，鼓膜细小的病变都能作出准确的判断，在基层医院的临床应用中提供诸多便利。

[1]白鹏,王肖敏,刘根久.30例耳内窥镜下鼓膜修补术临床分析[J].中国实用医药,2011,6(15)：63-64.

[2]董洪松,卢永田,林峰.两种鼓膜修补法的临床疗效观察[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2010,16(3)：219-221.

[3]程中华.耳内镜下鼓膜修补术在基层医院中的应用[J].现代中西医结合杂志,2011,20(6)：55.

[4]卢星,耿曼英.耳内镜在耳科疾病诊断及治疗中的应用[J].河南外科学杂志,2011,17(2)：60-62.

[5]史久永.98例改良耳内镜下鼓内膜修补效果观察[J].中国内镜杂志,2010,16(6)：608-610.