国内毒蛇咬伤流行病学研究现状

2012-01-25龚旭初杨万富

中国中医急症 2012年5期

龚旭初杨万富

（江苏省南通市中医院，江苏南通 226001）

我国有毒蛇50多种，剧毒蛇10种，主要分布在长江以南地区。据报道每年毒蛇咬伤达10万人次，其中73%为中青年；蛇伤死亡率为5%～10%，蛇伤致残丧失劳动能力者占25%～30%［1］。近年来，国内毒蛇咬伤流行病学研究报道渐见增多，许多学者对毒蛇咬伤流行病学特点进行了大量的探索和研究。笔者收集了2005年以来各类文献，调查时间6年，调查人数20236例，包括广东广州、深圳，广西钦州，江西南昌、九江、萍乡，福建福州，湖南岳阳、衡阳，重庆，甘肃，青海，江苏南京，北京等共14个地区，就毒蛇种类、受伤人群特征、季节特点、受伤部位、时段分布、蛇伤原因、严重程度、治疗转归等作一综述，

1 毒蛇种类

南方地区蛇种较多，主要蛇种有眼镜蛇、竹叶青、蝰蛇、五步蛇等，银环蛇、眼镜王蛇、金环蛇、烙铁头、蝮蛇、海蛇伤也有发生。如陈建忠等［2］对市某医院151例毒蛇咬伤患者调查，前3位的毒蛇是眼镜蛇（21.2%）、蝰蛇（18.5%）、五步蛇（17.2%）。刘禹翔［3］对深圳地区 343例毒蛇咬伤者调查，有青竹蛇（56.85%）、眼镜蛇（15.74%）、银环蛇（5.83%）、五步蛇（4.37%）、蝮蛇（3.21%）、眼镜王蛇（2.33%）、海蛇（2.33%）、金环蛇（2.33%）、蝰蛇（1.46%）、不详（5.55%）。李峥等［4］对广西钦州257例毒蛇咬伤患者调查，蛇伤种类在前4位的依次是眼镜蛇（32.30%）、竹叶青（21.40%）、银环蛇（14.79%）和烙铁头蛇（7.0%）。施婉玲等［5］对福州人民医院300例蛇伤患者进行调查，结果排在前3位的是青竹蛇87例（29%）、龟壳花蛇 63例（21%）、眼镜蛇 59例（19.67%）。中南部地区蛇种主要为蝮蛇，兼有眼镜蛇、烙铁头、五步蛇、银环蛇、竹叶青等。如朱铭金等［6］对江西南昌、九江、萍乡3市 10年共17950次毒蛇咬伤病例回顾性调查。结果有蝮蛇（88.15%）、眼镜蛇（3.11%）、烙铁头（1.79%）、五步蛇（1.1%）、银环蛇（0.14%）、竹叶青（0.11%）、蝰蛇（0.01%）、不明蛇（4.17%）。吴令波等［7］对南华大学附属南华医院（湖南衡阳）收治629例患者进行调查，结果蝮蛇（87.92%），眼镜蛇（6.84%），银环蛇（2.7%），竹叶青（1.43%），五步蛇（1.11%）。而我国中部长江流域及以北地区，报道则以蝮蛇为主，少有其他蛇类。如朱永康等［8］对江苏省中医院93例毒蛇咬伤患者病例回顾分析，全部为蝮蛇咬伤病例。王永刚等［9］对北京及周边地区毒蛇咬伤患者调查，结果蝮蛇咬伤病例占多数，偶有五步蛇、竹叶青蛇等；西北地区则主要报道为高原蝮蛇。黄有清等［10］对甘肃地区62例毒蛇咬伤病例调查，主要为高原蝮蛇。才保加等［11］对青海36例蛇伤患者调查，确定为高原蝮蛇。

2 受伤人群特征

在职业特征方面，农民为主要受伤人群的报道为最多，占报道数的绝大部分。如朱铭金等［6］报道，最多为农民（85%），其次是学生（8%），其他（7%）。吴令波等［7］报道，农民明显高于其他人群（68.84%），认为农民居住农村，以田间劳作为主，生活和劳动环境与蛇接触的机会较多，加上缺乏对毒蛇咬伤防范知识所导致。在我国南方有蛇养殖传统产业的地区，也有报道蛇业工人（包括捕蛇、贩蛇、杀蛇和养蛇者）咬伤占首位的。如陈建忠等［2］报道，蛇伤以蛇作业工人（50.3%）、农民（22.5%）为主。李峥等［4］报道，蛇作业者占第1位（29.57%），其次是农民（26.85%），再次是市民（23.74%）。这与蛇工在劳动中与蛇频繁接触，防范偶有疏忽而致。而北方从事蛇业者极少，因而鲜有报道。另外，反季节蛇伤中以蛇业工人为主要人群。如刘禹翔［3］、陈建忠等［2］报道，冬季蛇伤主要发生在蛇工，这与蛇工在冬季从事蛇作业，频繁与蛇接触有关。其他的高发群体还有野外作业工人、少年儿童等，都与工作环境易于涉蛇及缺乏蛇伤防范知识有关。报道中受伤者性别均以男性居多，比例在 51.2%［7］～94.44%［11］区间。综合全部20236例病例，男性10848例（53.6%），女性9388例（46.4%）。这与男性相对女性更多地从事农业劳动、野外工作和蛇作业工作有关。受伤者年龄遍布各个年龄组，但大多数报道集中在青壮年群体。如吴令波等［7］报道，10 岁以下 4.92%，10～19 岁 8.26%，20～29岁13.9%，30～39岁23.69%，40～49岁24.96%，50～59岁18.76%，60岁以上5.41%，平均年龄37.8岁。王永刚等［9］报道，年龄在2.6～94岁间，平均 45.4岁。朱铭金等［6］报道，年龄分布以 16～60岁组为高，尤以20～40岁组为高峰。王煜等［12］报道，年龄分布在10～70岁间，其中40～59年龄段分布较多（51.8%）。施婉玲等［5］报道，20～59岁人群占71%。综上所述，毒蛇咬伤高发年龄组主要在20～60岁区间，为社会主要劳动群体。

3 季节特点

我国气候特点属季风性气候区，气温分布特点为冬季南热北冷，南北温差大。夏季除青藏高原外大部分地区普遍高温，南北温差不大。从报道看，我国毒蛇咬伤的高发季节比较集中，无论南北方，均在夏、秋两季。如广州陈建忠等［2］报道，春季11.2%，夏季44.4%，秋季29.8%，冬季14.6%。深圳刘禹翔［3］报道，春季4.96%，夏季 38.19%，秋季 53.93%，冬季 2.92%。广西李峥等［4］报道，春季7.78%，夏季35.80%，秋季36.19%，冬季20.23%。江西朱铭金等［6］报道，夏秋两季共 15986例，占 89%，冬、春两季1964例，占 11%。湖南王煜等［12］报道，春季 1.2%，夏季 27.7%，秋季62.7%，冬季8.4%。南京朱永康等［8］报道，春季10.75%，夏季56.99%，秋季 32.26%，冬季 0%，北京王永刚等［9］报道，蛇伤集中在5～9月，占蛇伤总数的93.4%，又以7～8月最为高发。甘肃黄有清等［10］报道，63例均发生在5～10月份，其中发生在夏秋季7～9月份占76.2%，另3个月占23.8%。从以上统计可以看出，在春冬两季，长江流域以北毒蛇咬伤极为罕见。而长江流域以南的江西、湖南、广西、广东等地区，毒蛇咬伤依然存在，愈往南愈多，这与我国南北的气候不同特点相关。

4 受伤部位

在有受伤部位统计的报道中，高发部位基本集中在四肢，躯干、头部等其他部位较少见，这一点比较一致。在四肢中大多数报道下肢多于上肢。如朱铭金等［6］报道，下肢 65.74%，上肢32.87%，躯干0.47%，头部0.10%，不详0.82%。施婉玲等［5］报道，咬伤部位多见于四肢，其中上肢咬伤46%，下肢咬伤51.67%，其他部位2.33%。朱永康等［8］报道，上肢30.11%、下肢68.82%、其他1.08%。但也有报道上肢多于下肢者，如黄有清等［10］报道，受伤部位均在四肢，以手指部位最多，占82.5%。王永刚等［9］报道，上肢（指、手、臂）部占 70.8%，大大多于下肢（趾、足、臀）的29.2%。刘明华等［13］对四肢咬伤作分开统计，左上肢14.29%，左下肢42.86%，右上肢11.11%，右下肢30.16%，提示四肢中以左下肢最多。黄有清等［10］报道，右上肢，47.6%，左上肢 39.7%，左下肢7.94%，右下肢3.17%，提示四肢中以右上肢最多。王永刚等［9］对受伤解剖部位作了更细的划分，指38.7%、手30.2%、臂1%、趾1.9%、足26.4%、臀1.9%、其他0%。表明咬伤部位依次以指、手、足多见。

5 时段分布

朱铭金等［6］对江西南昌、九江、萍乡17950次毒蛇伤调查，傍晚8796例，占49%，早晨2872例，占16%，白天5385例，占30%，不详897例，占5%。表明傍晚和早晨多于白天。吴令波等［7］对湖南衡阳毒蛇咬伤的观察，以早晨和傍晚为主。黄有清等［10］对甘肃地区报道，受伤时间与其他报道有区别，主要集中发生在下午或傍晚，这与西北地区气候因素有关，早晚温差大，中午热，尤其是高原、草原的地方更加明显。毒蛇咬伤的时段分布可以从一个侧面反应当地的气候特点及蛇种的生活习性。遗憾的是毒蛇咬伤时段分布的报道偏少，没有分蛇种的时段报道，也没有更细分段的报道。

6 受伤原因

大部分报道为农耕、野外作业为主，少部分报道以蛇作业者为主。如施婉玲等［5］报道，因农活、野外作业造成中毒伤害的病例120例，占40%，排第1位，其中97例为农民，21例为野外作业的工人。因养蛇、捕蛇造成中毒伤害的病例33例，占11%。吴令波等［7］报道，咬伤以农民为主（84%），多发生在野外做农活时，其次为蛇作业者（9.4%），多为捕蛇、贩卖蛇之人。王煜等［12］报道，咬伤原因以做农活居多，其次是捕蛇和野外玩耍。（农活9例，占49.7%，捕蛇39例，占21.7%，野外玩耍38例，占20.5%，其他15例，占8.4%）。陈建忠等［2］报道，蛇咬伤原因依次是蛇作业（捕捉、圈养、宰杀）、农活及野外作业、家居、野外玩耍（蛇作业49%、农活野外15.9%，家居17.9%，野外玩耍5.3%，不详11.9%）。蛇作业为主的报道主要出现在南方有传统蛇产业的地区。

7 严重程度

毒蛇咬伤入院时严重程度评估对指导蛇伤治疗和预后判断非常重要。北京王永刚等［9］根据毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准［14］对留观的106例蛇伤病例进行评估，结果轻型89例（83.96%），重型 12例（11.32%），危重型 5例（4.72%）。甘肃黄有清等［10］以同样的方法对该院63例毒蛇咬伤患者评估，结果轻型 35例（55.56%），重型（功能障碍期）21例（33.33%），危重型（功能衰竭期）7例（11.11）。重庆刘明华等［13］按照 Downey 方法［15］对126例毒蛇咬伤患者进行严重程度评价：1级 12例（9.5%），2级 38例（30.2%），3级 60例（47.6%），4 级 16例（12.7%）。广西李峥等［4］报道 257例，其中轻 96例（37.35%），重75例（29.19%），危重86例（33.46%）。同时对蛇伤种类与临床严重程度分型进行了关联分析，结果无毒蛇全部属于轻型，其次是竹叶青（55%，30/55），眼镜王蛇、金环蛇、五步蛇、红脖游蛇未发现有轻型，重型除无毒蛇外各蛇种伤均可见，危重型以眼镜王蛇（87.50%，14/16）、金环蛇（71.43%，5/7）银环蛇（65.79%，25/38）多见。综合以上统计，共582个病例中轻型48.91%，重型30.44%，危重型20.65%。从以上报道中看出，南方广西的毒蛇咬伤严重程度偏高，这显然与蛇种相关。

8 治疗转归

治疗转归与蛇种、中毒严重程度、伤后的预处置、送治是否及时、患者基础状况等许多因素相关。陈建忠等［2］调查151例，其中死亡3例（均为蛇工）；自动出院2例；痊愈146例，当中伤残26例［含截指（趾）12例、植皮10例、肌腱损伤4例］，伤残中18例为蛇工。刘禹翔等［3］调查343例，痊愈317例，伤残 23例（截指趾5例、植皮14例、肌腱损伤4例），自动出院2例，死亡1例（蛇工）。施婉玲等［5］报道，在300例，死亡3例，其中1例为青竹蛇咬伤，2例为银环蛇咬伤，10例因病情较重，家庭经济困难自动出院。朱永康［8］报道93例，死亡1例，自动出院14例，治愈35例，好转 43例。才保加［11］报道36例，痊愈35例，死亡1例。危重型20例中抢救成功19例。黄有清等报道63例，62例治愈，随访 6 月～1.5 年无伤残，1例死亡［10］。王煜等［12］报道 183例，死亡2例，痊愈 181例。吴令波等［7］报道 629例，痊愈 623例，3例因严重脏器功能损害放弃治疗，追踪已死亡，均为蝮蛇咬伤，死亡率0.03%。残废3例。朱铭金等［6］报道17950例，死亡46例，病死率0.27%。刘明华等［13］报道126例，7例伤口感染，4例皮肤局部坏死，9例骨筋膜室综合征，1例深静脉血栓形成，2例手指干性坏疽，3例横纹肌溶解，5例急性呼吸衰竭，2例急性肾衰竭，2例严重的凝血紊乱，6例急性心肌损害，经相应治疗所有患者均成功救治并康复，没有死亡病例。李峥等［4］对蛇伤种类与预后进行了关联分析，总病死率为2.72%，病死率较高的是金环蛇、眼镜王蛇；治愈好转率为97.28%；伤残率较高为眼镜王蛇（37.50%）和眼镜蛇（20.48%）。综合以上统计，总病死率为0.34%，自动出院0.14%，伤残率0.45%。由于蛇种等原因，相比之下南方地区（广东、广西、福建）的死亡率和伤残率稍高（死亡1.33%，自动出院1.33%，伤残6.85%）。