中医药防治冠心病研究进展*

阳晶晶 严 洁 常小荣 王 超 刘 密 谢文娟 林海波

（湖南中医药大学针灸推拿学院，湖南 长沙 410007）

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是在冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄的基础上，冠状动脉供血不足，心肌急性、短暂性缺血、缺氧所引起的临床综合征。随着生活水平的提高，冠心病的发病率呈逐年上升的趋势，目前已成为严重威胁中老年人生命健康的常见病、多发病，严重危害人类的身心健康。因此，迫切需要寻找有效的冠心病防治和治疗策略。随着现代科技水平的日益发展，中医药在治疗冠心病方面亦取得了一定成绩。仅就近几年来的研究进展综述如下。

1 中医病名

我国古代医籍虽无冠心病病名，但却有许多相关记载，大量古代文献关于“胸痹”、“心痛”的描述，与现代医学的冠心病临床表现极为相似。如《灵枢·五邪》云“邪在心，则病心痛”。《素问·脏气法时论》言“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”，是对冠心病疼痛部位的描述。《灵枢·厥论》谓“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。是对冠心病急性心肌梗死并发休克及病情转归与预后的描述。汉代张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中正式提出胸痹的名称，并做了专病专篇的论治。“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”；“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”；“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”等记载，是对冠心病合并心力衰竭及其治疗方法的描述。《圣济总录·胸痹门》指出“胸痛者，胸痹痛之类也……胸膺两乳间刺痛，甚则引背胛，或彻背膂”。皆为对冠心病临床症状的描述［1-2］。因此，多数学者认为本病属于“胸痹”、“心痛”、“真心痛”的范畴。

2 病因病机

《金匮要略·胸痹心痛短气》篇指出“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹心痛”，提示本病基本病机为本虚标实。现代中医对冠心病的相关研究基本沿用了古代胸痹的病因病机理论，但在原有的基础上有所阐发。

徐浩等［3］认为内毒在冠心病的整个发病环节中起至关重要的作用，它既是由瘀血（可兼有其他诸邪）日久不化转变所导致的果，更是蚀肌伤肉、引发急性心血管事件的关键之因。在瘀毒转化过程中，瘀久化热、酝酿而生之热毒为毒的主要存在方式之一，痰、湿、浊、寒等兼夹之邪日久不去，正衰邪盛，亦可从化为毒。一旦外因引动，蕴毒骤发，蚀肌伤肉、毒瘀搏结、痹阻心脉是冠心病的最终病理环节，即所谓“变从毒起，瘀从毒结”。霍玉森等［4］认为胸痹由于心的阴阳气血不足，痰瘀互结而致病，血瘀痰湿、气滞、寒凝是其基本病机。于涛等［5］认为胸痹病机多为本虚标实，心阳虚与心阴虚是胸痹的始发病机，为疾病之本。痰浊、血瘀是机体阴阳气血津液代谢失调的病理产物，为疾病之标。以上病机形成之后常导致疾病缠绵难愈。胸痹病程日久，病机日渐复杂，常易引起寒凝、气滞和郁热，导致胸痹的急性发作或进一步加重，经有效治疗后容易逆转为标中之标。李文政［6］认为本病的发生是复因饮食不节，神志所伤，年老体虚，心之支脉别络瘀塞，营血不畅，心失所养，导致气滞血瘀，胸阳不振，痰浊内生，使心脉痹阻而致。在冠心病的发病过程中，心、肝、脾、肺、肾是本；气滞、血瘀、痰浊、阴寒是标。本病属本虚标实。许迎春等［7］认为，毒邪与冠状动脉硬化密切相关，贯穿于动脉粥样硬化的发生、发展和变化的整个过程，动脉粥样硬化是导致冠心病的主要原因，因此，邪毒是胸痹的病因之一，也是导致冠心病迁延不愈、变证丛生的关键。戴国华［8］提出“风病说”的发病机理，指出心肾失调、脉滞风阻是冠心病的主要病机，认为冠心病的发病机制以心肾阳虚、气血失调为本，心之脉络瘀滞、风阻为标，风邪为冠心病发作的重要的致病因素，而脉滞风阻是冠心病发作的关键病理环节。游佳华［9］提出“络病理论”的发病学说，提出冠心病的病变部位在心之络脉，早期络气郁滞（或虚滞）为其发病之本，在此基础上发生的络脉瘀阻、络脉绌急为其基本病理环节，分别相当于动脉粥样硬化和冠脉痉挛，进一步发展导致络脉瘀塞即急性心肌梗死以及络息成积之心积伏梁即细胞外基质增生而使心室重构，心脏扩大。

3 中药治疗

3.1 分型论治 李洁等［10］将本病分为5型论治，正气亏虚、瘀血阻滞证治以补养心气、活血通脉，方用保元汤合丹参饮加减；肝郁气滞、心脉瘀阻证治以疏肝理气、活血化瘀，方用柴胡疏肝散加减；阳虚寒凝、瘀血内阻证治以温经散寒、活血通脉，方用当归四逆汤加减；瘀血痰浊、阻滞心脉证治以化痰泻浊、活血止痛，方用瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减；心肾阴虚、瘀血阻络证治以滋养心肾、活血通络，方用左归饮合丹参饮加减。马连珍将本病分为3型，气滞血瘀证治以益气活血，用血府逐瘀汤加减；阳虚水泛证治以温阳利水，方用苓桂术甘汤加减；阴阳两虚证治以阴阳双补、宁心安神，方用桂枝加龙骨牡蛎汤加减［11］。李文政［6］将本病分为5型，阳气虚弱证治宜温阳益气、通络止痛，方药用参附汤加减；阴血虚证治宜滋阴补血，方用桃红四物汤合六味地黄汤加减；阴寒凝滞证治宜通阳开结、散寒止痛，方药用栝蒌薤白桂枝汤加减；气滞血瘀证治宜理气化瘀、活血止痛，方药用血府逐瘀汤加减；痰浊痹阻证治宜温阳涤痰、开痹止痛，方用栝蒌薤白半夏汤加减。黄春林［12］根据自己多年经验将本病分6大证型辨证施治，气虚血瘀证，治疗以益气活血、通脉止痛为主，方用保元汤合血府逐瘀汤加减。寒凝心脉证，治疗以温补心阳、祛寒通脉为主，方用当归四逆汤加减。阳脱阴竭证，治疗以回阳救逆为主，方用四逆汤合人参汤加减。痰浊痹阻证，治疗以化痰泄浊、宣痹通阳为主，方用栝蒌薤白半夏汤合温胆汤加减。瘀热互结证，治疗以活血化瘀、通脉泄热为主，方用血府逐瘀汤加减。气阴两虚证，治疗以益气养阴为主，方用生脉散加减。邵念方［13］将本病分为3大证型辨证施治：气阴两虚，治宜益气养阴、化瘀安神，方用保生汤（自拟方）；气虚血瘀治宜益气活血、养心安神，方选补阳还五汤；胸阳痹阻治宜宣痹通阳、化痰消瘀，方选瓜蒌薤白半夏汤加减。韩学杰等［14］认为胸痹的发生是由痰致瘀，痰瘀互结可致血管内皮损伤，随着病情进一步发展，导致心脉痹阻更严重，而产生瘀血证更明显。治疗宜分清虚实，再据证立法。气虚生痰者，宜补气祛痰，以香砂六君子汤为主方合温胆汤。属肾亏者，宜益肾祛痰，以杞菊地黄汤为主方合二陈汤。属气滞生痰者，宜理气祛痰，以保和丸为主方合四逆散。属痰瘀互结者，宜化瘀祛痰，以导痰汤为主方合血府逐瘀汤。

3.2 成方治疗 王毅军［15］用黄芪、人参、三七、水蛭等中药制成芪参胶囊治疗冠心病心绞痛。李卓明［16］用麝香救心滴丸（人工麝香、丹参、冰片等7味中药组成）治疗冠心病心绞痛。赵伟丹等［17］用心脑舒通胶囊（蒺藜总皂苷、黄酮类、生物碱、多糖类等化合物组成）治疗冠心病。马晓梅等［18］根据“络脉瘀痹，不通则痛”及络病学和冠心病气血相关理论用脑心通胶囊（黄芪、丹参、当归、川芎、赤芍、红花、没药、桂枝、水蛭、地龙、全蝎等药物）治疗冠心病心绞痛。戴金等［19］在冠心病的发病机制的基础上，根据“痰瘀同治”的理论采用了痰瘀同治颗粒（主要成分为全瓜蒌、薤白、郁金、丹参、茯苓等，每包1.2 g，浙江中医药大学制剂中心生产）来改善冠心病痰瘀互结证患者证候，对胸痛、胸闷、乏力、气短、自汗方面等症状的缓解较为显著，还通过提高其作用靶点PPARγ蛋白表达起到抗动脉粥样硬化的作用。

上述可见，中药治疗冠心病疗效肯定，但针对不同证型，方药各异，且中医的辨证分型与现代医学技术（如CT冠状动脉造影）的相关性研究还不够，冠心病的发病与硫化氢、一氧化氮气体分子、血浆总胆固醇、高密度脂蛋白、胆固醇、三酰甘油、血浆内皮素等异常的内在联系研究不够，随机双盲、对照不足，缺乏长期追踪观察。

4 针灸治疗

倪承浩［20］采用无疤痕灸膻中穴结合口服中成药复方丹参滴丸治疗因心肌缺血而引起心悸、胸闷、气短患者，结果示心电图ST段水平下移均得到改善，心肌缺血症状得到很好改善。丁奇峰等［21］施温通针法治疗冠心病，对患者血小板聚集功能恢复正常，微循环相关指标有显著改善，表明温通针法有抗血小板聚集、改善微循环的作用。陈必廉［22］以“脾居中焦而运四旁”为思路，主张冠心病的治疗应当心胃同治，针刺治疗选取中脘、内关和劳宫为主要穴位。林婉娟等［23］采用针灸辨证选穴配合药物治疗冠心病心绞痛，患者症状得到很好改善，且MDA水平明显下降，而SOD、GSH－PX活力明显升高。汤慧明［24］采用单刺双侧耳穴心区治疗本病，治疗后的STⅠ评估结果较治疗前比LVET延长，PEP缩短，PEP/LVET的比值减小，且差异有统计学意义，提示针刺耳穴心区可以明显改善患者的心功能状况。蒋莉娅等［25］运用针灸刺血结合血栓心脉宁片治疗冠心病心绞痛，能明显改善患者的冠状动脉血流状态，抑制血小板聚集。郑春雷等［26］针灸配合耳穴（交感、小肠、心、皮质下）埋针治疗不稳定型心绞痛，通过针持续刺激耳穴，以调和阴阳及脏腑功能，从而达到振奋心阳、调气止痛的目的。

严洁等［27-28］通过观察电针内关对心肌缺血再灌注损伤过程中内源性保护物质腺苷及细胞凋亡调控基因Bcl-2、CGRP、前列腺素E2（PGE2）的影响，证实了电针内关穴可促进腺苷、CGRP、PGE2的释放，且可对凋亡的调控基因Bcl-2的生成有促进作用，从而在一定程度上对心肌缺血再灌注损伤心肌起到保护作用。多项实验研究证明［29-37］，针灸预处理对心肌缺血再灌注具有保护作用，可促进缺血再灌注大鼠心电图ST段、T波的恢复，减少肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肌钙蛋T、ET等物质的释放，加速缺血心肌损伤的修复，亦可促缺血再灌注损伤心肌组织形态和超微结构修复，与心肌缺血预适应有相似效应。其心肌组织的保护作用可能是通过抑制氧自由基，增加内源性保护物质（腺苷、CGRP）的活性和含量，上调心肌Ca2+-ATPase mRNA、Na+-K+-ATPase mRNA表达，增强Ca2+-ATPase、Na+-K+-ATPase活性，降低心肌细胞内钙离子含量而达抑制钙超载实现的。丰富了“治未病”理论，对冠心病的临床治疗提供了很好的理论指导。

5 讨 论

大量报道均已证实，中药、针灸治疗冠心病的疗效已经从临床和实验研究方面得以证实。在今后的研究中，应加强研究设计的科学性、严密性，注重大样本、多因素的对照观察分析，并通过大量的动物实验，进行有效药物、针灸方法的筛选。根据治病求本的原则，在临床和实验研究中，应对本病的病因、发病机理及针灸作用机理进行更深入的探讨研究。将针灸的即时效应与疗程前后的疗效比较和远期追踪观察结合起来，以便更好地反映实际疗效。采用现代的先进指标，对于穴位特异性和处方以及操作手法的量化、规范化进行大样本的观察，为临床提供疗效高、操作性强的处方体系。使中医药防治冠心病的处方、施术手法、加减配伍等方面形成一个科学的体系，便于国内外的推广应用。同时关注并结合现代医学相关进展、研究热点，以实现针灸治疗冠心病作用机理方面的创新和发展。

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