益心舒胶囊联合米氮平治疗卒中后抑郁气阴两虚兼血瘀证

范明月，张 哲，蒋国卿，王炯妹

卒中后抑郁（PSD）是发生在脑卒中后的一种包括多种精神症状和躯体症状的复杂心身相关疾病，其典型临床表现除心境低落、兴趣丧失、思维迟缓、自我评价过低等精神症状外，还包括躯体不适，涉及心血管系统、消化系统、神经系统、泌尿生殖系统等多种复杂症状。中医把PSD归属于“郁证”、“脏躁”、“百合病”等范畴，并根据不同临床表现辨证施治。气阴两虚是PSD的主要本虚证型，合并血瘀者不在少数，故益气养阴、活血化瘀通脉在PSD的治疗中占重要地位。选用益气养阴、活血化瘀通脉之中成药益心舒胶囊联合米氮平治疗PSD（气阴两虚兼血瘀证）20例，取得良好效果。现将临床观察结果报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 60例病例系河北省中医院2011年10月—2012年5月神经内科门诊及住患者，随机分为益心舒胶囊联合米氮平组（20例）、米氮平组（20例）及对照组（20例）。联合用药组男11例，女9例；年龄47岁～77岁（63．4±10．6）岁；抑郁病程71d～80d（72．0d±7．8d）；缺血性卒中13例，出血性卒中7例；既往有高血压病15例，高脂血症12例，糖尿病10例，冠心病16例。米氮平组男10例，女10例；年龄49岁～76岁（65．2岁±14．2岁）；抑郁病程73d～79d（72．0d±6．8d）；缺血性卒中17例，出血性卒中3例；既往有高血压病15例，高脂血症12例，糖尿病13例，冠心病11例。对照组男7例，女13例；年龄43岁～70岁（61．1岁±10．2岁）；抑郁病程73d～78d（74．0d±3．8d）；缺血性卒中18例，出血性卒中2例；既往有高血压病16例，高脂血症17例，糖尿病7例，冠心病12例。3组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1．2 诊断及病例选择标准

1．2．1 脑卒中及抑郁症诊断标准 参照1995年第四届全国脑血管疾病学术会议“各类脑血管疾病诊断标准要点”制定，根据本研究需要，主要选择脑出血和脑梗死。抑郁症的诊断标准参照中国精神障碍与诊断标准第3版（CCMD－3）制定。

1．2．2 抑郁程度标准 全部患者同时接受Hamilton抑郁量表（HAMD）评分（24项标准），≥20分即表示患者有轻－中度抑郁。

1．2．3 纳入及排除标准 经头颅计算机断层扫描（CT）或核磁共振（MRI）扫描确诊首发脑卒中患者；符合中国精神障碍与诊断标准第3版（CCMD－3）的诊断标准，抑郁为首发，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）＞17分；既往无脑器质性疾病和精神病史；既往无滥用药物、酒精史；无药物过敏，严重心、肺、肝、肾疾病及其他严重精神障碍；能定期来院随访；患者或家属签署知情同意书；排除有意识障碍或失语者。

1．2．4 中医辨证标准 中医气阴两虚兼血瘀证，主症：情绪低落，兴趣丧失，乐感缺乏。次症：头晕，胸闷，气短，神疲，乏力，自汗，纳差，胃脘不适，失眠，口干。舌象、脉象：舌质淡暗红、紫暗红或有淤点淤斑；苔少或剥或无苔，脉细弱或沉涩。见主症和次证2项，结合舌象、脉象，即可诊断。

1．3 治疗方法 3组均给予常规治疗，包括降低颅内压、抗血小板聚集、抗凝、降纤、稳定血压、调节血脂、脑血管药物、神经营养药物、理疗和康复治疗。联合用药组给予益心舒胶囊（贵州信邦制药股份有限公司，批号Z52020038），每次3粒，每日3次，联合米氮平（华裕无锡制药有限公司，批号H20041656，商品名派迪生）30mg，每晚顿服。米氮平组仅给予米氮平30mg，每晚顿服。对照组仅给予安慰剂胶囊。3组治疗疗程均为8周。

1．4 观察指标及评价 卒中后抑郁患者既有抑郁症状的变化，又有神经功能的变化，目前无公认的疗效判断标准。本研究采用反映抑郁程度的汉密尔顿抑郁量表（HAMD）及反映神经功能缺损的神经功能缺损评分量表（SSS）、日常生活活动量表Barthel指数（Barthel Index，BI）变化情况来判断其对抑郁症状和神经功能的影响。上述指标治疗前及治疗后4周、8周各评定1次，并观察指标的动态变化，不良反应。

1．5 安全性评价 对治疗中患者的各种不适主诉以及观察到的不良反应进行描述性记录和评价，并分别于治疗前后各检查1次血、尿常规，肝肾功能，心电图。

1．6 统计学处理 应用SPSS13．0统计软件，计量资料采用重复测量方差分析，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2．1 3组患者临床抑郁症状疗效（见表1）

表1 3组患者临床抑郁症状疗效

2．2 3组患者HAMD、SSS和BI结果 3组患者治疗4周、8周HAMD、SSS评分均较治疗前有下降，BI较治疗前提高（P＜0．05）；与米氮平组及对照组比较，联合用药组HAMD、SSS评分下降和BI增高更明显（P＜0．05）。详见表2。

表2 3组患者HAMD、SSS和BI评价结果（±s）分

表2 3组患者HAMD、SSS和BI评价结果（±s）分

HAMD SSS BI对照组 治疗前组别 n 20 23．4±2．8 15．5±6．2 32．9±7．1治疗后4周 20 19．5±2．31） 13．6±3．61） 33．3±6．5治疗后8周 20 13．8±1．91） 11．2±3．11） 43．5±7．31）米氮平组 治疗前 20 29．6±2．9 17．7±6．4 33．7±7．0治疗后4周 20 17．5±2．01） 13．1±5．31） 39．9±7．21）治疗后8周 20 8．6±1．71） 10．2±5．71） 50．6±8．21）联合组 治疗前 20 27．6±2．6 16．9±6．0 34．6±7．7治疗后4周 20 11．3±2．11）2） 12．3±4．81）2） 47．1±7．41）2）治疗后8周 20 5．6±1．81）2） 9．3±6．41）2） 65．3±9．21）2）与本组治疗前比较，1）P＜0．05；与对照组、米氮平组同期比较，2）P＜0．05

2．3 安全性检查 3组患者治疗前后血尿常规，肝肾功能，心电图均无明显变化。

3 讨 论

本研究发现，对照组PSD患者的HAMD、SSS评分及BI也随时间变化逐步降低和增高。国外文献报道［1］PSD有一定的自然缓解趋势，其原因可能和神经再生、神经功能代偿以及神经功能的恢复，生理、心理渐趋平衡等因素有关，但还有待于进一步深入研究。

卒中后抑郁可影响患者神经功能的康复和转归，并增加脑血管疾病的死亡率，其发病率多集中在30%～50%［2］。发病机制涉及生物、社会、心理等多个层面，从神经生物学角度出发，PSD的发生与患者中枢和外周5－HT、NE水平低下密切相关。临床上常用治疗的药物有：选择性5－羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、去甲肾上腺素和5－羟色胺回收抑制剂（SNRI）及去甲肾上腺素能和特异的5－羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）。本研究采用的米氮平是一种强效的去甲肾上腺素能和特异性5－羟色胺能抗抑郁剂，通过阻断α2受体，米氮平增加NA释放，从而刺激α1受体兴奋，使5－HT释放增加，同时米氮平阻断α2异位受体也促进5－HT的释放增加。米氮平还阻断5－HT2、5－HT3受体，对重度抑郁和明显焦虑、睡眠障碍的患者效果不错［3］。但临床上单一运用米氮平出现的副反应如口干、思睡、体重增加等使许多患者在治疗中半途而废，考虑本研究中的患者病程相对较长，导致气血营阴暗耗，心失所养，久病多虚多瘀，本研究选用益气养阴，活血化瘀的益心舒胶囊来改善患者的临床症状。益心舒胶囊由生晒参、丹参、麦冬、黄芪、川芎、五味子、山楂7种中药组成，益气养阴以治其本，活血化瘀以治其标，共奏扶正祛邪之效。方中丹参、生晒参为君药，补气复脉，活血通络，宁心安神；麦冬、黄芪、川芎为臣药，益气养阴，行气活血；五味子、山楂为佐药，可敛气生津。故益心舒胶囊可明显改善患者气短、乏力、头晕、精神萎靡等症状。益心舒胶囊联合西药米氮平可有效改善患者抑郁症状，减少不良反应，比单一西药起效快，可明显提高患者治疗的依从性，加快神经功能的康复。

中医认为，PSD属于“卒中”与“郁证”合并范畴，“郁证”为“卒中”之变证，就其病因病机，多数医家将其归入“郁证”范畴。脑卒中的中医病理基础多为肝肾阴虚，基本病机总属阴阳失调，气血逆乱，病位在心脑，与肝肾密切相关。郁证的发病与肝的关系最为密切，病理基础以气机郁滞不畅为先，与心、肝关系最为密切。祖国传统医学认为，心主神明，心藏神，为君主之官、五脏六腑之大主，脑为元神之府，脑为髓海，与肾密切相关。PSD患者虽有各种复杂的临床症状，但心神失养致情绪低落为其核心症状。

PSD与心脑的关系不容忽视，在今后的研究中，还需要大样本观察总结。发挥中西医各自的优势，采用中西医结合治疗PSD不仅能产生协同作用，还可减少不良反应，提高患者耐受性，改善患者日常生活活动能力，从远期来讲，可增加患者回归社会的比例。

［1］Astrom M，Adolfsson R，Asplund K．Major depression in stroke patients：A 3－year longitudinal study［J］．Stroke，1993，24：976．

［2］Whyte EM，Mulsant BH．Post stroke depression：Epidemiology，pathophysiology，and biological treatment［J］．Biol Psychiatry，2002，52（3）：253－264．

［3］Gorman JM．Mirtazapine：Clinical overview［J］．J Clin Psychiatry，1999，60（17Suppl）：9－13．