腹腔镜胆囊切除术胆管损伤原因分析

石文华

腹腔镜胆囊切除术胆管损伤原因分析

石文华

目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)出现并发症的原因。方法总结我院2002年4月至2010年4月1647例LC中7例发生胆管损伤的原因和处理方法。结果发生胆道并发症的7例中胆总管损伤5例，肝总管损伤1例，右肝管损伤1例，均开腹手术后治愈。结论通过分析和讨论引起并发症的原因，可望进一步减少损伤，降低并发症发生率，提高LC的安全性。

腹腔镜胆囊切除术;并发症;胆管损伤

腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小、痛苦少、术后恢复快等优越性，为进一步提高安全性，更好地开展和普及这一技术，就必须重视预防LC手术的并发症，使之减少到最低限度。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院从2002年4月至2010年4月共行LC1647例。其中男708例，女939例，年龄22～85岁，平均49岁。

术前经腹部B超或CT检查均确诊为慢性胆囊炎合并胆结石。损伤部位:胆总管损伤5例，肝总管损伤1例，右肝管损伤1例。

1.2 治疗及愈后 术中发现胆总管锐性横断做胆总管整型端-端吻合;术后发现胆管狭窄，行Roux-en-Y吻合+“T”管引流术并支撑;右肝管损伤，行裂孔修补+腹腔引流术。随访1～3年，未发现胆管炎。

2 讨论

随着腹腔镜技术的发展，目前国内大多数医院能够开展LC。然而LC本身存在一定的危险性，以胆道损伤最为常见。胆管损伤是LC的严重并发症，多在术中发现时即刻中转开腹处理，而术者需力争补救手术完善，否则会导致多次复杂的手术给患者带来痛苦。

2.1 胆囊管和肝管的变异 胆囊管变异:胆囊管可有长度、汇入部位及汇入形式等多种变异。比较危险尚属胆囊管过短或缺如，术中如未能发现常因牵拉过度而造成误切胆总管或损伤胆总管侧壁，副肝管可汇入肝总管、胆总管、胆囊管或直接开口于胆囊。副肝管开口越接近胆囊管开口，损伤的概率越大。低位开口于胆总管右侧或胆囊管的右副肝管，稍不注意及可能被误认为胆囊管的延续或粘连带而切断，或当胆囊管被切断后才发现连于其上的副肝管。副肝管的出现没有规律，手术中对未辨明组织，不可以随便结扎或切断，术前或术中胆道造影对明确有无副肝管及其部位很有帮助。提倡顺逆结合法胆囊切除术，在辨明胆囊管与肝总管和胆总管关系后才切断胆囊管，可有效防止副肝管的损伤。

2.2 病理性解剖异常 急性胆囊炎，胆囊坏疽时局部组织水肿、脆弱，胆囊三角内解剖关系不清;长期反复发作的慢性炎症可使胆囊壁增厚硬化，胆囊三角封闭，无法游离胆囊的解剖结构还可以发生变异、扭曲并与大网膜、胃和十二指肠以及结肠形成致密粘连，此时更应注意解剖变异，应轻柔钝性分离，分清结构再切断。胆囊颈管结石嵌顿时，应尽量将结石推入胆囊内再进行下一步处理。Mirizzi综合征主要病理改变是三管汇合部结石嵌顿引起反复发作的胆囊炎和梗阻性黄疸。其局部解剖学基础主要是胆囊管过长并与肝总管平行，相邻管壁非常薄甚至缺如或者胆囊管下端位置变动，胆囊三角处可严重粘连，根本无法分清解剖关系，更有甚者发生胆囊胆管瘘，根本无从发现胆囊管，手术中极易发生肝外胆管的损伤，试行分离，不必强求切除全部胆囊，可以行胆囊大部切除，合并肝硬化门静脉高压:胆囊三角和肝十二指肠内的曲张静脉极易破裂出血，并且由于凝血功能障碍，术野广泛渗血，如果暴露不清而盲目止血，很容易误伤肝外胆道。肝硬化还可以使胆囊位置升高，肝脏旋转，导致正常的解剖位置发生变化。

2.3 技术性因素 ①腹腔镜初学者对胆囊Calor三角的解剖结构认识不足，手术经验欠缺易造成胆管损伤。②在胆囊三角内或贴近胆总管分离时错误使用高频电刀和电凝，以致伤及胆管;③胆囊管残端上之钛夹夹闭不严或脱落致胆汁漏。过度牵引胆囊管、胆总管，将胆囊管和胆总管连成一直线，增加将胆总管误认为胆囊管的延续的危险。

3 胆管损伤的预防

合理选择手术方式，正确、细致的操作，采取有效预防措施，是预防胆管损伤的关键。①术中首先要找到正确的切入点，分离三角区时，先从胆囊壶腹开始分离后三角，再从前三角分离胆囊管及动脉。不要过度牵拉胆囊，引起胆总管成角;离断胆总管之前，明确胆囊管与胆囊颈的关系;注意胆囊系统有变异，遇到胆囊管异常粗大，应注意是否误夹了胆总管或右肝管;避免选点太高或靠近胆总管而损伤胆管;②在三角内切忌用电刀盲目切割。对三角内脂肪纤维组织或炎性纤维组织粘连影响胆囊动脉、胆囊管显露，若需电凝切断时，钩取组织，应遵循“分次、少量、薄层、透明、短时”原则，远离肝外胆管，以防热损伤胆管;分离胆囊三角时，尽量避免使用电刀或相对缩短每次电凝时间。在胆总管周围最好避免使用带电操作。③术者应熟悉肝外胆道的解剖及其变异。随未辨明三角内管道组织结构，不能随便切断，以防损伤可能存在的右侧副肝管和变异的肝外胆管，血管;④三角内出血，用纱布压迫，渗血多能停止。活动出血大多是胆囊动脉损伤，看清出血点后，准确夹住，嵌夹或结扎。不能有效止血，则开腹处理;⑤对于慢性炎症或急性炎症水肿时，胆囊管与周围界限不清，不易分离或有多量出血，此时，游离胆囊管困难，容易损伤胆管。不能常规解剖三角，游离胆囊管，宜先解剖胆囊颈和胆囊管的交界部(外三角)，颈部结石嵌顿影响操作，可剖开壶腹，取出结石，注意判断有无Mirizzi综合征，大部切除胆囊，余下胆囊黏膜予电凝毁损，在胆囊腔内看清胆囊黏膜和胆囊管开口，在粘摸下从颈部开始向胆总管方向游离出胆囊管适当长度夹闭。不必为追求一个短的胆囊管残断而向胆总管方向过多游离，增加胆管损伤的机会。胆囊管短时，紧贴胆总管端夹闭，注意勿夹闭部分胆总管侧壁或使胆总管成角，损伤胆总管;⑥胆囊管施夹时，应清楚地看清夹子两端;⑦当术中操作困难，组织辨认不清，应果断中转开腹［1-4］。

总之，胆管损伤有术者经验和技术上的原因，也有肝外胆管解剖学变异、胆囊及周围复杂病理改变的因素。在LC术中，我们遵循以上原则，合理选择术式，认真、仔细、正确的操作，有效预防胆管损伤，达到LC创伤小、恢复快，痛苦清等目的。术中组织辨认不清，操作困难等，应果断中转开腹，这样才能保证手术质量，规避手术风险，保证患者安全，避免胆管损伤等严重并发症的发生。

［1］郑华民，腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的预防.中国实用外科杂志，1999，19(9):464.

［2］刘国礼.现代微创外科学.北京:科学出版社，2003:133.

［3］黄志强.腹部外科手术学，湖南科学技术出版社，2001:7.

［4］黄河，蒋晓，毛岸荣。腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的预防和处理.临床军医杂志，2009，3(1):47-48.

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