改良钢针撬拔复位固定跟骨骨折并后距跟关节脱位型损伤临床观察

张汉深 张灵敏 范新明 郭群生 薛宝才 吕立桃 韩跃波

（1.河南省焦作市中医院，河南 焦作 454100；2.河南省焦作市人民医院，河南 焦作 454100）

跟骨骨折是临床常见多发的损伤，分型复杂，并后距跟关节脱位是较重的一种损伤类型且并不少见。临床表现为跟骨骨折线由跟骨交叉角开始向下将跟骨分为前后两部分，前部骨块无移位，后部骨折块可呈不同程度的粉碎状向前下方旋转移位，造成跟骨的后距跟关节脱位，脱位的跟骨后关节面嵌插隐入与骨折面内。我院2005-2010年对该类型骨折采用闭合钢针撬拨内固定的方法治疗，取得较满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组该类型骨折患者32例，男性30例，女性2例；年龄最大56岁，最小23岁，平均37岁；均为新鲜闭合性损伤。来院即行X线及CT检查，提示跟骨骨折，跟骨前部无移位，后部的跟骨结节骨折后产生向前下方的旋转移位，跟骨后距跟关节脱位，脱位的关节面与骨折面相互嵌插。

1.2 治疗方法 （1）钢针撬拨术。常规术前准备，患者于手术室在硬外麻醉成功后取仰卧位或健侧卧位，用3mm直径骨圆针在C型臂X线透视下选择跟骨结节中点非跟骨负重部位为钢针撬拨进针点，进针方向侧位朝向脱位的跟骨后距跟关节面中点，轴位朝向跟腱外缘即距骨的外侧半，进针深度达脱位的跟骨后距跟关节面下1～2mm。术者双手拇指置于跟骨两侧，余双手4指重叠环握于钢针的体外部分，首先轻轻地左右摇摆钢针尾部，松解跟骨骨折块之间的相互嵌插，在松解嵌插的同时双手握持钢针沿跟骨结节轴线向后下牵引并向后旋转撬拨跟骨结节，使跟骨后距跟关节面脱位复位。最后双手拇指两侧对向挤压跟骨纠正跟骨向两侧增宽并调整跟骨至约17°内翻位。（2）固定方法：钢针撬拨本型跟骨骨折脱位复位成功后，术者双手维持固定，助手顺势将骨圆针钻入距骨中。四周后拔除固定钢针改用石膏托外固定2周。解除固定后行功能康复。

1.3 疗效标准 跟骨轴位内倾角约17°及Kerr等［1］设计跟骨骨折百分评分系统。

2 结 果

本组32例，撬拔术后骨折脱位解剖复位9例，基本解剖复位21例，复位不良2例，复位优良率93.75%。所有患者经3～18个月的随访，骨折均愈合良好，无明显复位丢失发生，无神经、肌腱等并发症发生，根据Kerr等跟骨骨折评分系统评价：优17例，良11例，可3例，差1例，优良率87.50%。

3 讨 论

跟骨骨折是临床骨科常见多发骨折，约占全身骨折的1～2%，占跗骨骨折的60%，致残率高达30%［2］，治疗较为棘手。临床上至今仍没有公认的跟骨骨折分型标准［3］。我们在临床工作中总结认为跟骨骨折并后跟距关节脱位是一类比较多见和较严重的损伤，并据此提出跟骨骨折并后距跟关节脱位损伤的一个具体分型。跟骨后关节面与距骨下关节组成的跟距关节承受约45%的体质量，所以跟距关节脱位必须给予纠正［4］。跟骨骨折并后距跟关节的脱位可见有两种形式：一种情况是跟骨骨折后骨折线由跟骨交叉角处向下方延伸，后距跟关节脱位，跟骨结节部和部分体部向前下旋转移位，跟骨结节上缘填充于距骨的后距跟关节面下，跟骨后关节面嵌插隐入骨折的跟骨体内［5］，造成跟骨结节角的消失和足弓塌陷。第2种情况是跟骨骨折后距跟关节脱位情况同前，但跟骨结节向前下旋转移位更多，距骨的后距跟关节面下空虚与跟骨有较大的距离而造成无跟骨的任何部位支撑，造成下肢骨支架和负重力线的部分中断。而造成这种跟骨骨折脱位的原因包括（1）造成跟骨骨折的跟骨反作用受力点偏后，跟骨结节的轴线与下肢负重力线存在一个较大的角度，跟骨着地身体质量加之势能通过距骨下压跟骨体部和跟骨结节所受的反作用力造成骨折，使跟骨结节及部分体部受力产生一个向下向前旋转的移位。（2）跟骨交叉角是跟骨解剖外形的转折部，在此易产生应力的集中，跟骨多在此处发生骨折，骨折线由此处向下方延伸［6］。（3）跟骨在生理解剖上张力骨小梁与压力骨小梁之间存在一个薄弱的骨质疏松区域即中央三角区，跟骨后关节面正位于中央三角区的上方，跟骨骨折后易在此产生跟骨骨质的压缩和崩塌，跟骨的后距跟关节面正好旋转嵌插于此处，造成后距跟关节的脱位。我们对传统的钢针撬拔治疗跟骨骨折方法进行有针对性的改进，用于治疗跟骨骨折并后距跟关节脱位。传统钢针撬拔术的不足表现在（1）强调双钢针固定的稳定性而对钢针撬拔骨折块的针对性不够。（2）强调跟骨内固定。（3）撬拔钢针多置于被撬骨块的下方撬拔固定，而未直接牢固的固定跟骨后关节面，未充分利用距骨的后距跟关节面的模板作用来复位固定［5］。操作时应根据跟骨的解剖特点和术中C型臂X线透视的结果，掌握好撬拔钢针的进针点、进针方向和进针深度，准确的将钢针钻入达跟骨后距跟关节面中点下1～2mm将之撬拔复位，并且顺势将钢针钻入距骨内，利用距骨下后关节面的模板作用及跟骨后距跟关节面下骨质较坚硬将后距跟关节直接有效的固定为一体，达到良好的固定效果，防止复位效果的丢失。

［1］Kerr PS，Prothero DL，Atkins RM.Assessing outcome following calcaneal fracture：a rational scoring system［J］.Injury，1996，27（1）：35-38.

［2］戚树斌，孙鲁，王明喜.闭合撬拔复位和切开复位内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折成本-效果分析的临床对照试验［J］.中国骨伤，2009，22（12）：886-889.

［3］王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京：人民卫生出版社，2001：1136.

［4］吕建元，洪嵘，徐锋，等.跟骨骨折治疗方法的疗效观察［J］.实用骨科杂志，2007，13（9）：530-531.

［5］赵明宇，杨萌，崔杰.跟骨异形钛板内固定治疗波及关节面的跟骨骨折［J］.中医正骨，2008，20（1）：44.

［6］周红羽，王勇，黄涛生，等.Ilizarov Plus外固定架治疗跟骨关节内骨折［J］.中国骨伤，2009，22（12）：943-945.

［7］温剑涛， 郑雷.跟骨骨折的手术治疗 ［J］.中国骨伤，2007，20（7）：486-487.