儿童腹型过敏性紫癜辨证论治探讨*

侯林毅 盛 燕 李 歆 闫慧敏

（首都医科大学附属北京儿童医院，北京 100000）

过敏性紫癜是儿童常见的血管炎之一，以非血小板减少性紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎为主要临床表现［1］。本病的病因及发病机制目前尚不完全清楚，无特效疗法，可复发，肾脏受损程度是决定预后的关键。本病以学龄儿童发病多见，病程长短不一，有的反复发病，临床症状复杂。其中以腹痛、消化道出血等消化道症状为主要表现者称为腹型过敏性紫癜，腹型过敏性紫癜常伴有消化道出血、消化性溃疡、肠套叠等严重的并发症是儿科临床急重证。过敏性紫癜是血管变态反应性出血性疾病，临床表现各不相同，先出皮疹极易认识，而先有腹痛后出皮疹的患儿在临床很容易误诊。近年来，内窥镜检查在儿科临床有了一定的应用，了解腹型过敏性紫癜胃肠黏膜的胃镜下表现，检查发现在十二指肠降部黏膜散在出血斑点，略高出黏膜表面，部分融合成片，多呈圆形，表现比较特异，增加了诊断疾病一种较直观的检查手段［2-3］。据报道皮肤紫癜同时伴有消化道症状的患儿，肾损害的发生达到61.98%，皮肤紫癜同时伴有消化道症状、关节症状者，肾损害的发生则高达62.25%［4］。西医治疗以消除病因，口服抗组胺类、质子泵抑制剂［5］对症治疗，而对于腹型过敏性紫癜以糖皮质激素治疗。但治疗效果并不肯定，还存在一定的副作用。

中医学文献中没有过敏性紫癜的病名记载，根据其临床表现和发病特点，在紫癜阶段可归属于中医“斑疹”、“肌衄”、“葡萄疫”、“紫癜风”等范畴［6］，病因病机可归为风、热、湿（毒）、瘀、虚等方面；临床医家多根据各自的治病经验对本病进行辨证施治，分为血热妄行证、风热伤络证、湿热内蕴证（或湿热内蕴证）、肝肾阴虚证（阴虚火旺证）、脾肾两虚证（气不摄血证）、气阴两虚证、脾肾阳虚证等［7］。但对于腹型过敏性紫癜的辨证论治目前更缺乏统一、整体、宏观的认识，应加以规范，而且中医对本病缺乏统一诊断、分型及疗效判定标准，给临床观察带来一定的局限性。我们希望能在统一腹型过敏性紫癜诊断、分型及疗效标准方面，借助现代科技手段对发病机制，疗效机制深入研究。我们根据腹型紫癜患儿的多种临床表现，分析腹型过敏性紫癜的病机，认为本病多由于伏热兼感时邪，邪热入血，迫血妄行；热盛之中又有湿邪为患，外邪、饮食不节，伤及脾胃，运化失司，内停为湿，湿与热结，蕴于胃肠，阻碍气机，久病入血入络，动血耗血，久病则虚。辨证分为表邪入里、侵犯胃肠；脾胃湿热；血络受损；脾肾阳虚4证型论治。由于过敏性紫癜主要病机为邪、热、湿、瘀血，腹型紫癜的主要病位在脾胃肠，脾胃湿热证型最为多见，治疗上应该脾胃与气血同治。故治宜祛邪、清热解毒、凉血化瘀，久病补虚。临床上中医、中西医结合治疗过敏性紫癜可缩短疗程、提高疗效、降低复发率、减少西药副作用及药量，且易被患者接受。

选取2009年1月-2010年3月我院120例腹型过敏性紫癜患儿，诊断标准参照《诸福棠实用儿科学》。证型诊断标准参照2004年《中药新药临床研究指导原则》。其中男性64例，女性56例。年龄 4～16岁。3～7岁 18例，8～12岁 68例，＞12岁 34例。进行临床中医四诊辨证分型，并通过胃镜检查做出临床诊断及胃镜黏膜微观辨证。胃镜检查由北京儿童医院胃镜室完成，胃镜型号为Olympus GIF-XP240型。做胃镜结果显示食管炎4例，胃炎9例，十二指肠炎12例，胃、十二指肠炎63例，胃溃疡2例，十二指肠溃疡30例。

根据临床症状，四诊辨证施治分为（1）表邪入里，侵犯胃肠证。23例占19.1%。发病前多有上呼吸道感染史，可有发热，鼻塞，咽痛，皮疹色泽鲜红，腹痛阵作，恶心呕吐，肠鸣腹泻，舌质红，苔白或微黄，脉浮数。治则：疏风散邪，和胃止痛。方药：青黛3g，紫草 10g，鲜芦根 30g，鲜茅根 30g，延胡索 6g，荔枝核 10g，藿香10g，连翘10g。（2）脾胃湿热证。74例占61.7%；皮疹密集，融合成片，色泽深浓，腹痛剧烈，大便不爽，或痢下赤白，或里急后重，或有肢体关节肿胀。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数或弦数。治则：清热利湿，运脾止痛。方药：青黛10g，紫草10g，竹茹10g，延胡索 6g，荔枝核 10g，黄芩 10g，藿香 10g，焦山楂 10g。（3）血络受损证。20例占16.7%；皮疹或红或紫，或多或少，以消化道出血为主，呕血或便血，舌质红，苔微黄或焦黄、厚腻，脉数有力。治则：凉血止血，化瘀止痛。青黛10g，紫草10g，白及10g，伏龙肝10g，焦山楂10g，丹参10g，延胡索 6g，荔枝核 10g，云南白药适量。（4）脾肾阳虚证。3例占2.5%。紫癜皮疹反复出现，病程迁延数月不愈或因外感、饮食、劳累等复发，腹痛时作时止，大便溏薄，或有便血，纳差，头晕乏力，形寒肢冷，小便清长。舌质淡红，苔白，有齿痕，脉沉细。治则：健脾益肾，和血止痛。方药：青黛 10g，紫草 10g，茯苓 10g，白术 4g，延胡索 6g，五味子 6g，生地黄 6g，白芍 6g。

基于上述情况，我们规范儿童腹型过敏性紫癜的中医分型，采用宏观辨证与微观辨证相结合的手段即通过中医四诊和电子胃镜检查了解胃镜下黏膜表现［8-9］，从而分析中医证型的构成比例。对临床确诊为腹型过敏性紫癜患儿，首先通过中医四诊进行辨证分型，同时进行电子胃镜的检查，了解胃及十二指肠黏膜表现，将中医辨证论治与现代诊断技术相结合，是中医宏观与微观辨证相结合，从而完善腹型过敏性紫癜患儿的中医辨证分型，分析证型的构成比例。探讨规范化的治疗方案并通过中西医结合治疗改善本病的预后，是我们进一步研究的方向。由于腹型过敏性紫癜患儿多需要应用糖皮质激素，而应用肾上腺激素对肾脏有损害作用，它能加大肾血流量，增加肾小球的滤过率，加强肾小球滤过膜的通透性，而对肾小管重吸收蛋白的功能无明显影响，从而使尿蛋白增多，引起血管痉挛及血小板聚集增强，血栓形成及炎性介质增多，从而加重肾脏的损害。我们希望在今后的课题中观察了解中西医结合治疗症状缓解的近期疗效，并通过治疗后随访半年、一年，探讨中西医结合治疗腹型过敏性紫癜的疗效，尤其是在减少复发以及减少肾脏损害发生所发挥的优势。

［1］胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2002：688-690.

［2］邓芳，鹿玲，胡波，等.94例儿童腹型过敏性紫癜临床观察［J］.安徽医科大学学报，2010，45（1）：131-132.

［3］桂明，鹿玲，邓芳.儿童腹型过敏性紫癜胃肠表现和内镜观察［J］.临床儿科杂志，2002，20（9）：556-557.

［4］张碧丽，王文红，范树颖.儿童过敏性紫癜575例分析［J］.中华儿科杂志，2001，39（11）：646-649.

［5］徐华，毕淑英，郑春茜，等.奥美拉唑在儿童腹型过敏性紫癜中的疗效评价［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2010，19（11）：157-158.

［6］汪受传.中医儿科学［M］.北京：人民卫生出版社，1998：100.

［7］侯林毅，甄小芳.陈昭定教授运用活血化瘀法治疗小儿疾病的经验［J］.中国中医急症，2011，20（3）：396-397.

［8］侯林毅，闫慧敏，王春莲，等.中西医结合治疗儿童腹型过敏性紫癜疗效观察［J］.中国中医急症，2005，14（7）：641-642.

［9］王春连，侯林毅，杨燕，等.腹型过敏性紫癜患儿胃十二指肠黏膜的变化及其治疗［J］.实用儿科临床杂志，2005，20（11）：1081-1082.