自发性乙状结肠破裂1例

颜昌盛

（仙桃市郑场卫生院，湖北 仙桃 433009）

1 临床资料

患者男性，62岁，于2000年6月29日10时被家人急送我入院，诉晨6时左右在排便途中突感全腹部剧痛，呈持续性。有慢性便秘史十余年，无外伤史，无胃病史。查体：T 37℃，P 83/分，R20次/分，血压100/70mmHg。神志清楚，急性病容，痛苦貌，面色苍白、四肢湿冷，腹平坦，全腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，肠鸣音消失。腹部B超示腹腔积液。胸腹部站立位片示右隔下条形游离气体影。腹穿抽出淡黄色浑浊液体。涂片报告白细胞（+++），化验血白细胞12.28×109/L。中性粒细胞80，血红蛋白170g/L，血型B型。查肝肾功能、电解质、血糖正常。心电图正常。诊断为空腔脏器穿孔，弥漫性腹膜炎。常规术前准备。于11am在全麻下行剖腹探查术，采用右腹部探查切口。打开腹腔见大量淡黄色浑浊液体，有臭味，吸出液体达1600mL，按顺序探查胃、十二指肠、空回肠，升结肠，横结肠，降结肠均无异常。至左下腹可见较多成形粪块，乙状结肠中下段外侧近系膜处有一横形裂口，大小3cm×2cm，横贯乙状结肠周径达1/2。仍有大便从此处溢出，肠壁无肿块，直肠肛管无异常。以肠钳夹闭近端结肠控制大便流出，用生理盐水反复冲洗腹腔至清亮，在左下腹另作切口行破裂处乙状结肠外置造瘘，并切除破裂处部分肠壁组织送病检。于左右结肠旁沟、陶氏腔分别放置腹腔引流管作腹腔引流。术后抗生素防治感染，维持水电解质平衡。病理检查结果示慢性结肠炎。10d后作肠道准备。Ⅱ期手术行乙状结肠造瘘关闭术。术后加强支持疗法，住院治疗23d，痊愈出院，随访半年无异常。

2 讨 论

自发性乙状结肠破裂病例罕见，临床上容易被忽视，很易与一些常见急腹症如胃十二指肠球部溃疡穿孔，急性阑尾炎穿孔伴腹膜炎等相混淆[1-4]。本病例术前亦没有明确具体穿孔部位。随着老年人口增加，自发性结肠破裂的病例也会增多，临床上应引起足够重视：复习相关文献总结如下：

引起自发性乙状结肠破裂发生的原因根据病因不同分为两类：粪源性穿孔和特发性穿孔，粪源性穿孔为长期慢性便秘引起。文献报道61%～81%的患者有便秘史，穿孔部位大多为乙状结肠与直肠交界处。多发生在此处的原因与其解剖结构关系密切，因此处血管来源于肠系膜终未血管，血管较细或缺乏，血液循环相对较差，加上老年患者多有动脉血管硬化，导致结肠产生缺血性病变。又因为乙状结肠与直肠交界处接近直角比较固定，且乙状结肠比较游漓，缺少侧腹壁和盆腔壁的保护。破裂处多为卵圆形或横形裂口且近系膜缘。本病例为一典型粪源性所致乙状结肠自发性破裂。患者有多年习惯性便秘史，大便途中出现剧烈腹痛、排便困难用力腹压剧增，使结肠压力增高。加上大便长期储留，大便干燥对肠壁的摩擦刺激，从而引发乙状结肠破裂。病理检查亦排除结肠肿瘤、溃疡性结肠炎所致的特发性穿孔。

特发性穿孔大多发生在近段结肠，如回盲部、升结肠、横结肠、降结肠。常为结肠肿瘤、结肠溃疡、克隆氏病、肠憩窒等所致。多有慢性腹部疼痛及大便习惯改变的病史，术中发现腹腔内为软便或稀薄肠内容物，无干硬粪块，肠壁充血水肿，糜烂溃疡和肿块等肉眼变化。

3 经验教训

自发性乙状结肠破裂，大多为老年患者。早期诊断、早期手术治疗是治愈此病的关键。Serpell报道术前误诊率高达89%。临床上首先必需强调对本病要有足够的认识。在接诊急腹症患者时，特别是老年患者不明原因的急性腹痛，必须详细询问病史。如有以下临床特征应想到乙状结肠自发破裂可能：①有肠内压升高的诱因：如用力排便、剧烈咳嗽、灌肠、服泻药等。②既往有慢性习惯性便秘或动脉粥样硬化史。③腹痛特征：在用力排便过程中增加腹压后突然出现的满腹剧痛，呈持续性，并伴有下腹下坠便意感。④弥漫性腹膜炎体征严重，易发生感染中毒性休克。⑤直肠指诊可扪及质硬粪块，指套染血。⑥腹穿可抽出混浊粪性液体。⑦站立位腹部平片可见膈下游离气体。⑧采用泛影萄胺灌肠造影可明确诊断。对于发生于左半结肠的病变此项检查快捷且确诊率高。不管是梗阻还是破裂穿孔都 有较好的定性定位价值。术前采用此项检查明确诊断是最佳选择。

治疗本病一旦确诊，即应急诊手术。因乙状结肠破裂将有大量细菌和毒素的粪便进入腹腔，感染腹腔大量渗出，毒素吸收，会早期就引发休克。故早期手术彻底清除腹腔的污染物，充分引流是治疗本病的关键。手术遵循结肠破裂的处置原则，以二期手术为首选。除少数就诊时间早，腹腔污染轻，全身情况良好的患者可以考虑一期修补。大部分采用结肠造口术或结肠外置处理。I期修补的禁忌症为：①破裂超过8h，腹腔污染严重，有明显感染中毒症状。②结肠破裂口较大，肠壁水肿明显。③结肠内积粪较多。④伴有严重的其他疾病如肝硬化，糖尿病等。二期手术高峰等提出以切除病变肠段行Hartmanm造瘘术为首选。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2010:409.

[2]洪永智,陈厚良.自发性乙状结肠破裂一例报道[J].腹部外科,2007,20(1):47.

[3]Maurer CA,Renzulli P,Mazzucchelli L,et al.Use of accurate diagnostic criteria may increase incidence of stercoral perforation of the colon[J].Dis Colon Rectum,2000,43(7):991-998.

[4]Haddad R,Bursle G,Piper B.Stercoral perforation of the sigmoid colon[J].ANZ J Surg,2005,75(4):244-246.