创伤并发脑型脂肪栓塞47例临床分析

林岿然

河南平顶山市第一人民医院 平顶山 467000

脂肪栓塞是创伤后早期出现的严重并发症，其发生率较低，约为1%，常见于骨折，以下肢骨折较为多见［1］。脑型脂肪栓塞是脂肪栓塞的一种类型，临床表现为伤后3d内出现嗜睡或浅昏迷，伴有呼吸功能不全及体温升高等临床表现。我院自2008-03-2011-10 共收治创伤并脑型脂肪栓塞47例，就其诊断和治疗做一总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008-03-2011-10我院共接诊创伤并脑型脂肪栓塞患者47例，男32例，女15例；年龄21～68岁，平均35.5岁。交通事故伤22例，高处坠落伤15例，塌方砸伤10例。骨折类型为单侧股骨骨折5例，双侧股骨骨折7例，胫腓骨骨折8例，骨盆合并腰椎骨折3例，股骨、胫腓骨多处骨折23例，上肢骨折1例。

1.2 临床表现 患者均无脑部创伤，在创伤当时神志均较清醒，此后6.5h～3d内突然出现头痛、烦躁不安、谵妄等表现，继之出现神志淡漠、目光呆滞、嗜睡等意识障碍表现。检查双侧瞳孔对称、稍大、对光反射不灵敏，生理反射消失。晚期有27例出现病理征阳性，12例出现四肢抽搐伴有小便失禁，6例伴有单侧肢体痉挛性瘫痪，1例出现运动性失语，1例出现复视，3 例昏迷。意识障碍持续时间为1～12d，平均5.5d，3例昏迷者则长达10～20d。15例在发病早期表现为呼吸浅快、发绀，经治疗后明显改善，其余患者均未出现严重呼吸障碍，呼吸频率为18～25次／min，肺部听诊呼吸音均较清晰，胸部X 线检查未见明显异常。19 例患者发病后1 周内出现散在分布、大小不等的点状出血点，发生率为40.4%，其中上胸部和颈部者8例，上胸部和腋窝下6例，上胸部和双眼结膜5例。所有患者均出现心动过速，心率为100～142次／min，5例伴有ST-T 段改变。所有患者在意识障碍发生的同时体温均有不同程度升高，为38.0～39.7℃。

1.3 辅助检查 实验室检查示红细胞和血红蛋白降低38例，血小板减少42例，红细胞沉降率增高47例，尿脂肪滴检查阳性者22例，血脂肪滴检查均为阴性。血气分析示33例PaO2＜60mmHg。患者发病后72h内行颅脑CT 检查，均未发现明显异常。MRI检查7例患者在大脑、小脑、双侧基底节、内囊或胼胝体分布有点状异常信号灶。

1.4 治疗方法 患者入院后均采取综合治疗措施。密切观察患者心率、血压、血氧饱和度、呼吸等生命体征的变化，注意患者的意识障碍情况，准确记录出入量；保持呼吸道通畅，持续鼻导管给氧或机械通气支持治疗；快速补充有效血容量；大剂量激素冲击治疗，地塞米松10～30mg／（kg·d），每6～8h1次，连续使用3～5d；甘露醇注射液250mL，2次／d，呋塞米30mg静脉注射，1次／d；应用抗生素防止感染；应用保护心功能和脑功能的药物；对症治疗，防止水电解质平衡紊乱；脑部降温，镇静安眠。

2 结果

治疗无效死亡1例，其余46例均痊愈出院，其中5例遗留轻度智力下降。

3 讨论

3.1 诊断体会 脑型脂肪栓塞在临床上较少见，常发生于各类创伤后，以神经系统功能障碍为主要表现，常被误诊为颅脑外伤或休克。因此医务人员应该提高警惕，当创伤患者出现意识障碍等神经系统为主的症状和体征时应首先排除脑型脂肪栓塞的可能性。脑型脂肪栓塞的意识障碍一般有一定的潜伏期，创伤后通常不会立即出现，多数患者在创伤当时意识清醒，创伤5h～3d后突然出现意识障碍，通常伴有皮肤黏膜散在出血点，呼吸和心率较快，尿脂肪滴阳性等表现［2］。目前临床上主要采用1970 年Gura提出的脂肪栓塞的临床诊断标准［3］：（1）主要标准：①皮下出血点；②呼吸系统症状、肺部X 线表现；③无颅脑外伤的神经症状；（2）次要标准：①动脉血氧分压下降（＜60mmHg）；②血红蛋白下降（＜100g／L）；（3）参考标准：①发热，体温高于38℃；②心动过速，心率＞120 次／min；③血小板下降；④尿脂肪滴阳性；⑤红细胞沉降率增快。符合上述主要标准中的两项，或一项主要标准加四项次要或参考标准既可确诊。CT 检查常无阳性表现，MRI检查通常能发现多发的点状异常信号灶。

3.2 治疗体会 脑型脂肪栓塞的治疗缺乏特异性药物，临床治疗的重点是保护重要脏器功能，防止出现并发症。临床治疗中要严密监测患者各项生命体征的变化，保持呼吸道通常，及时给氧治疗，改善脑细胞的缺氧状态。激素冲击疗法可抑制炎症反应的发生，降低毛细血管的通透性，提高患者的动脉血氧水平，减轻组织水肿［4］。处理好液体进出量之间的关系，快速补充有效血容量，可防止创伤性休克的发生，保护重要脏器的生理功能，但同时脑型脂肪栓塞的患者多有脑水肿的表现，临床还要合理使用降低颅内压和利尿药物，因此准确记录出入量对于脑型脂肪栓塞患者的治疗尤其重要。另外还要注意对症治疗，维持患者水电解质平衡。根据患者情况给予营养脑细胞的药物，降低脂肪栓塞对脑细胞的破坏。常规应用抗生素可防止肺部及尿路感染的发生。给予患者头部降温、镇静安眠等措施可降低脑组织的代谢，减轻脑部损害。

［1］王振生.创伤并脑型脂肪栓塞9例临床分析［J］.郑州大学学报（医学版），2003，38（3）：450-451.

［2］王振生.创伤并脑型脂肪栓塞临床分析［J］.河南外科学杂志，2003，9（2）：19-20.

［3］林巍，陈欣欣.创伤后脑型脂肪栓塞综合征［J］.温州医学院学报，2002，32（5）：315-316.

［4］张伯勋，藤青山，马承宣，等.地塞米松对脂肪栓塞综合征防治作用的实验研究［J］.中华创伤杂志，1995，11（4）：204.